Abx для ногтей: Наращивание ногтей, укрепление ногтей гелем или покрытие гель-лаком в Самаре

Abx для ногтей: Наращивание ногтей, укрепление ногтей гелем или покрытие гель-лаком в Самаре

17.03.1992

Содержание

Бесплатный купон: Скидки до 70% на услуги для ногтей. 1 мин. от метро!

90 купонов получено

590 просмотров

Оставьте свой адрес и мы оповестим вас, как только появится новое предложение.

В избранное
  • Воспользоваться взятым купоном можно прямо сейчас и по 2 декабря 2018 года включительно.
  • Для того, чтобы вас обслужили максимально качественно, при заказе услуги или товара обязательно сообщите, что вы обращаетесь по купону Boombate.
  • Бонус! Каждому кто оставил отзыв на сайте, дизайн 2 ногтей в подарок!
  • Купон дает право скидки до 70% на ногтевой сервис в студии маникюра Soho nails. Вы заплатите:

  • Посмотреть примеры работ.
  • Внимание! В студии производится трехэтапная стерилизация инструментов:
    — дезинфекция инструмента;
    — предстерилизационная чистка;
    — стерилизация инструментов в сухожаре.
  • Более 200 оттенков гель-лаков! Используемая косметика и гель-лаки класса «Люкс»: POSH, CND, ABX, ARAVIA.
  • Маникюр:

  • 280 р. за укрепление ногтей IBX.
  • Скидка 52% на маникюр с покрытием цветным лаком (456 р. вместо 950 р.).
  • Скидка 59% на маникюр с покрытием гель-лаком (574 р. вместо 1400 р.).
  • Скидка 63% на SPA-маникюр с покрытием гель-лаком (740 р. вместо 2000 р.).
  • В стоимость маникюра входит:
    — классический или аппаратный маникюр на выбор;
    — дезинфекция;
    — обработка ногтевой пластины;
    — придание формы ногтям;
    — релаксирующий или интенсивный массаж рук;
    — аппаратная обработка боковых валиков пальцев рук;
    — нанесение лака или гель-лака из палитры, представленной в салоне.
  • Маникюр с укреплением:

  • Скидка 52% на маникюр с покрытием гель-лаком и укрепление ногтей акрилом (859 р. вместо 1790 р.).
  • Скидка 55% на маникюр с покрытием гель-лаком и укрепление ногтей IBX (985 р. вместо 2190 р.).
  • Скидка 59% на SPA-маникюр с покрытием гель-лаком и укрепление ногтей акрилом (979 р. вместо 2390 р.).
  • Скидка 63% на SPA-маникюр с покрытием гель-лаком и укрепление ногтей IBX (1032 р. вместо 2790 р.).
  • В стоимость SPA-комплекса входит:
    — классический или аппаратный маникюр на выбор;
    — пилинг и парафинотерапия;
    — дезинфекция;
    — обработка ногтевой пластины;
    — придание формы ногтям;
    — релаксирующий массаж рук по крему или маслу;
    — нанесение гель-лака из палитры, представленной в салоне.
  • Педикюр:

  • Скидка 67% на медицинский педикюр с покрытием цветным лаком (1171 р. вместо 3550 р.).
  • Скидка 70% на медицинский педикюр с покрытием гель-лаком (1200 р. вместо 4000 р. ).
  • Скидка 60% на педикюр с покрытием цветным лаком (760 р. вместо 1900 р.).
  • Скидка 62% на педикюр с покрытием гель-лаком (893 р. вместо 2350 р.).
  • Дополнительные условия:

  • Дополнительно по купону:
    Скидка 55% на мужской маникюр (450 р. вместо 1000 р.).
    300 р. за коррекцию бровей/окрашивание бровей краской;
    400 р. за биотатуаж бровей хной.
    От 2000 р. за кератиновое наращивание волос, капсулы.
    Посмотреть другие скидки на ногтевой сервис. 
  • Дополнительно оплачивается (по желанию клиента):
    — снятие гель-лака — 200 р.;
    — сложное снятие при спиливании гель-лака — 300 р.;
    — снятие лака — 50 р.;
    — снятие покрытия, сделанного в студии — 150 р.;
    — дизайн 2 ногтей на выбор («френч», «лунки», литье, зеркальный блеск, термопленка, слайдер-дизайн, стразы, градиент, «Кошачий глаз») — 99 р.;
    — «лунный» маникюр, «френч», цветной «френч» — 350 р.;
    — матовый топ — 99 р.
  • Как работает купон:

  • Действие купона распространяется на одного человека.
  • Вы можете взять не более 10 купонов по данной акции.
  • Скидка по купону не суммируется с другими скидками и спецпредложениями.
  • Для получения скидки необходимо предъявить неиспользованный ранее купон в распечатанном виде или полученный в виде SMS.
  • Обязательна предварительная запись по телефону.
  • Время работы: ежедневно: с 10:00 до 22:00.
  • Услуги (товары) предоставляются ИП Галимова Татьяна Расимовна, ОГРНИП 316470400108299
  • Показать все условия

    Описание

    Опытные нейл-мастера, более 200 оттенков стойкого гель-лака, уютная атмосфера и низкие цены — вот, что такое студия Soho nails. Берите купон и хорошо экономьте на топовых нейл-услугах!

    Внимательные мастера студии позаботятся о состоянии ваших стоп и рук. Здесь вы получите качественный педикюр и маникюр, который будет радовать три недели. Благодаря люксовым стойким покрытиям ногтевая пластина обретет суперпрочность, блеск и здоровый вид! А лечебная формула IBX восстановит изнутри ломкие и травмированные ногти.

    Soho nails — всегда актуально, всегда доступно!

    Фрезер машинка для маникюра педикюра полировка ногтей ABX MM 300 Розовый, цена 145.08 грн

    Фрезер машинка для маникюра педикюра полировка ногтей ABX MM 300 Розовый

    Среди современных методов ухода за ногтями особое внимание привлекает аппаратный маникюр, незаменимый для проблемных ногтей. Среди его неоспоримых преимуществ – безболезненность, бескровность, экономия времени, отсутствие риска занести инфекцию, возможность использования на натуральных и наращенных ногтях.

    Аппаратный маникюр легко выполнить при помощи специально прибора с быстро вращающимися шлифовальными насадками – «Машинка для полировки ногтей маникюра педикюра Beauty nail MM 300 Pink». К аппаратному маникюру можно безбоязненно обращаться, если есть заусенцы, мозоли, выраженная сухость и огрубевшая кожа на пальцах. Фрезер подходит для маникюра и педикюра, не вызывает аллергических реакций, упрощает обработку труднодоступных мест на ногтевой пластине. После процедуры исключены раздражения, а лак держится на протяжении долгого времени.

    Мини-фрезерный аппарат для полировки ногтей маникюра педикюра Beauty nail MM 300 Pink, который особенно удобно использовать в домашних условиях. Предназначен для непрофессионального использования, прекрасно справляется с чисткой ногтевой арки, маникюром, коррекцией наращенных ногтей. Особенностью данного фрезера является возможность регулировать скорость вращения шлифовальных головок, что позволяет снизить риск повреждения ногтя или кожи вокруг него. Кроме того, купив фрезер, Вы сэкономите на пилочках – этот аппарат станет им отличной заменой.

    В комплектацию машинки для полировки ногтей входят 6 насадок, диски различной степени жесткости. Вы смело сможете его использовать для полировки натуральных и искусственных ногтей. Насадки обеспечивают аппарату различные степени и направления вращения, выполняя хорошее шлифование поверхности, а также значительно ускоряют процесс полировки ногтей. Машинка для полировки ногтей Beauty nail MM 300 Pink существенно сэкономить время на маникюр и педикюр в домашних условиях. Обладает аппарат низким уровнем шума и вибрации. Питается машинка от сети.

     

    Характеристики:

    •  Тип: ручка-фрезер для маникюра/педикюра,
    •  Максимальная скорость вращения: 20000 об/мин,
    •  Количество насадок: 6 шт,
    •  Тип питания: сеть 220 В,
    •  Материал корпуса: пластик,
    •  Цвет: розовый,
    •  Мощность: 10 Вт.

     

    Полная комплектация мини-фрезера:

    •  ручка-фрезер Beauty nail MM 300,
    •  адаптер питания,
    •  6 насадок для аппаратного маникюра: (2 насадки цилиндрической формы — для обработки края ногтя, шлифовки, удаления мозолей и огрубевшей кожи, коррекции искусственных ногтей, 3 насадки конической формы — для легкого и быстрого удаления кутикулы, шлифовки натуральных ногтей, чистки под ногтями (насадка в форме узкого конуса) и финишной шлифовки, 1 насадка с 6 наждачными сменными наконечниками. )

    Средства для ногтей дешевле | pigu.lt

    Наша внешняя красота состоит из множества небольших деталей, поэтому красивые и аккуратные ногти – особенно важный акцент для женщины, которая заботится о своей внешности и всегда хочет выглядеть безукоризненно. Лаки и укрепители дают возможность всегда радоваться длинным и здоровым ногтям, а разновидности и виды лаков позволяют не отставать от современных модных тенденций. Сегодня паллета лаков для ногтей позволяет каждой женщине найти свой цвет, поэтому остаётся позаботиться лишь о том, чтобы ногти были не только красивыми, но и крепкими. Для этого вам необходим укрепитель лака для ногтей. Если вы начнёте использовать это средство, то заметите, что ногти будут ломаться значительно реже. Наборы лаков для ногтей помогут и тогда, когда проблем значительно больше: в них есть средство от грибка ногтей, расслоения, врастания и других часто встречаемых неприятностей. Поэтому, не задумываясь, приобретайте эти наборы, и вы станете обладательницей красивых и ухоженных рук.

    Согласитесь, спрятать ногти, общаясь с окружающими, невозможно, поэтому, если вы хотите обратить на себя внимание и произвести хорошее впечатление, не стесняясь, протянуть руки собеседнику, вам будут необходимы недорогие средства для дизайна и декорации ногтей. Благодаря этим средствам, на ваших ногтях появятся небольшие произведения искусства, которые вызовут восхищение окружающих. Стойкий лак для ногтей позволит дольше наслаждаться созданными шедеврами, а гелевый лак позволит профессионалам сделать качественный маникюр. Все чаще используют лак-хамелеон – это лак для ногтей, меняющий цвет от температуры. Цена на него несколько отличается от цен на обычные изделия, но поверьте, этооправданная инвестиция в свою красоту. Выбор этих товаров сегодня, действительно, велик, поэтому вы с легкостью удовлетворите любые свои потребности. Гелевые лаки для ногтей, лаки с блеском, цветные укрепители или укрепители с алмазной пылью – это только несколько популярных вариантов, поэтому сегодня радоваться безукоризненному маникюру можно быстро и просто.
    Качественные лаки и укрепители для ногтей можно купить в электронном магазине Pigu.lt. В ассортименте есть лаки для детей, для девочек, для беременных, на водной основе, средства от грибка, от ломкости ногтей и т.д. Если вы хотите обновить свою коллекцию лаков, приглашаем вас познакомиться с нашим товаром и выбрать подходящий для себя вариант. Если вы сомневаетесь, какой именно укрепитель для ногтей вам выбрать, прочитайте отзывы покупателей или дополнительную информацию о товаре, это вам поможет сделать правильный выбор.Цена укрепителя лака Тринд соответствует качеству, однако стоит попробовать и другие предложения. Рекомендации на эту тему часто исходят «из уст в уста», и мы прислушиваемся к ним, но никто из нас не может знать, когда нам повезёт найти свой, малоизвестный, но очень качественный продукт. Поэтому, дорогие покупательницы, не бойтесь экспериментировать и тестировать новые средства. Вас интересует укрепитель лака, средства, ускоряющие рост ногтей, а может быть, вы ищете, где лаки для ногтей продаются дешевле? Интернет-магазин маникюрных принадлежностей предоставит вам возможность, не выходя из дома, позаботиться о своих ногтях и свободное время посвятить другим занятиям.
    Красота требует не только жертв, но и времени, поэтому, стараясь выглядеть безукоризненно, мы иногда массу времени проводим у зеркала. Заказанные по интернету лаки, средства для дизайна и декорации ногтейпозволят вам должным образом позаботиться о вашем внешнем виде и сэкономить время. Всего несколько нажатий на кнопку – и выбранный маникюрный набор или набор лаков и укрепителей для ногтей будет доставлен вам домой. Если вы ищите быстрое и удобное решение – этот вариант именно для вас. Обратите внимание, что во время акции лак для ногтей UV, простые и гелевые лаки, средства для ногтей продаются дешевле, поэтому, если вас интересуют те или иные товары, не упустите возможности и обновите средства по уходу за ногтями. Возможно, гелевый лак для ногтей нужен не всегда, но в косметичке всегда должны быть средства по уходу за ногтями рук и ног, лак – тогда вы будете готовы к любым жизненным ситуациям и в любой момент будете выглядеть превосходно. Внашемэлектронноммагазинеестьлакитакихфирм, как: Essie, Eveline, Essence, Elixir, Rimmel, Trind, Termo, TripleShine, TopCoat, Orly, Opi, Onytec, Anny, SallyHansen, DazzleDry, DanceLegend, Frenchi, Flormar, GoldenRose, Harmony, Jordana, Jessica, Loreal, Lorecyl, LCN, Zoya, ChinaGlaze, Catrice, Colorama, Vinylux, Nail Tek, Nail System, MicroCell, Mavala, Misa, укрепители ногтей Eveline, Trend, Nail Tek, SallyHansen, Duri, Frenchi, NailHardener, Cascada, MicroCellir. Вам нужно только заглянуть к нам в магазин и выбрать нужный товар.

    Все для ухода за ногтями

    Ногти

    Наша внешняя красота состоит из множества небольших деталей, поэтому красивые и аккуратные ногти – особенно важный акцент для женщины, которая заботится о своей внешности и всегда хочет выглядеть безукоризненно. Лаки и укрепители дают возможность всегда радоваться длинным и здоровым ногтям, а разновидности и виды лаков позволяют не отставать от современных модных тенденций. Сегодня паллета лаков для ногтей позволяет каждой женщине найти свой цвет, поэтому остаётся позаботиться лишь о том, чтобы ногти были не только красивыми, но и крепкими. Для этого вам необходим укрепитель лака для ногтей. Если вы начнёте использовать это средство, то заметите, что ногти будут ломаться значительно реже.

    Наборы лаков для ногтей помогут и тогда, когда проблем значительно больше: в них есть средство от грибка ногтей, расслоения, врастания и других часто встречаемых неприятностей. Поэтому, не задумываясь, приобретайте эти наборы, и вы станете обладательницей красивых и ухоженных рук. Согласитесь, спрятать ногти, общаясь с окружающими, невозможно, поэтому, если вы хотите обратить на себя внимание и произвести хорошее впечатление, не стесняясь, протянуть руки собеседнику, вам будут необходимы недорогие средства для дизайна и декорации ногтей. Благодаря этим средствам, на ваших ногтях появятся небольшие произведения искусства, которые вызовут восхищение окружающих.

    Стойкий лак для ногтей позволит дольше наслаждаться созданными шедеврами, а гелевый лак позволит профессионалам сделать качественный маникюр. Все чаще используют лак-хамелеон – это лак для ногтей, меняющий цвет от температуры. Цена на него несколько отличается от цен на обычные изделия, но поверьте, этооправданная инвестиция в свою красоту. Выбор этих товаров сегодня, действительно, велик, поэтому вы с легкостью удовлетворите любые свои потребности. Гелевые лаки для ногтей, лаки с блеском, цветные укрепители или укрепители с алмазной пылью – это только несколько популярных вариантов, поэтому сегодня радоваться безукоризненному маникюру можно быстро и просто.

    Качественные лаки и укрепители для ногтей можно купить в интернет-магазине 220.lv. В ассортименте есть лаки для детей, для девочек, для беременных, на водной основе, средства от грибка, от ломкости ногтей и т.д. Если вы хотите обновить свою коллекцию лаков, приглашаем вас познакомиться с нашим товаром и выбрать подходящий для себя вариант. Если вы сомневаетесь, какой именно укрепитель для ногтей вам выбрать, прочитайте отзывы покупателей или дополнительную информацию о товаре, это вам поможет сделать правильный выбор. Цена укрепителя лака Тринд соответствует качеству, однако стоит попробовать и другие предложения. Рекомендации на эту тему часто исходят «из уст в уста», и мы прислушиваемся к ним, но никто из нас не может знать, когда нам повезёт найти свой, малоизвестный, но очень качественный продукт. Поэтому, дорогие покупательницы,  не бойтесь экспериментировать и тестировать новые средства.

    Вас интересует укрепитель лака, средства, ускоряющие рост ногтей, а может быть, вы ищете, где лаки для ногтей продаются дешевле? Интернет-магазин маникюрных принадлежностей предоставит вам возможность, не выходя из дома, позаботиться о своих ногтях и свободное время посвятить другим занятиям. Красота требует не только жертв, но и времени, поэтому, стараясь выглядеть безукоризненно, мы иногда массу времени проводим у зеркала. Заказанные по интернету лаки, средства для дизайна и декорации ногтейпозволят вам должным образом позаботиться о вашем внешнем виде и сэкономить время. Всего несколько нажатий на кнопку – и выбранный маникюрный набор или набор лаков и укрепителей для ногтей будет доставлен вам домой. Если вы ищите быстрое и удобное решение – этот вариант именно для вас.

    Обратите внимание, что лак для ногтей UV, простые и гелевые лаки, средства для ногтей продаются дешевле, поэтому, если вас интересуют те или иные товары, не упустите возможности и обновите средства по уходу за ногтями. Возможно, гелевый лак для ногтей нужен не всегда, но в косметичке всегда должны быть средства по уходу за ногтями рук и ног, лак – тогда вы будете готовы к любым жизненным ситуациям и в любой момент будете выглядеть превосходно.

    В нашем интернет-магазине есть лаки таких фирм, как: Essie, Eveline, Essence, Elixir, Rimmel, Trind, Termo, TripleShine, TopCoat, Orly, Opi, Onytec, Anny, SallyHansen, DazzleDry, DanceLegend, Frenchi, Flormar, GoldenRose, Harmony, Jordana, Jessica, Loreal, Lorecyl, LCN, Zoya, ChinaGlaze, Catrice, Colorama, Vinylux, Nail Tek, Nail System, MicroCell, Mavala, Misa, укрепители ногтей Eveline, Trend, Nail Tek, SallyHansen, Duri, Frenchi, NailHardener, Cascada, MicroCellir. Вам нужно только заглянуть к нам в магазин и выбрать нужный товар.

    Лаки, укрепители для ногтей | kaup24.ee

    Лаки для ногтей, укрепители для ногтей

    Наша внешняя красота состоит из множества небольших деталей, поэтому красивые и аккуратные ногти – особенно важный акцент для женщины, которая заботится о своей внешности и всегда хочет выглядеть безукоризненно. Лаки и укрепители дают возможность всегда радоваться длинным и здоровым ногтям, а разновидности и виды лаков позволяют не отставать от современных модных тенденций. Сегодня паллета лаков для ногтей позволяет каждой женщине найти свой цвет, поэтому остаётся позаботиться лишь о том, чтобы ногти были не только красивыми, но и крепкими. Для этого вам необходим укрепитель лака для ногтей. Если вы начнёте использовать это средство, то заметите, что ногти будут ломаться значительно реже.

    Наборы лаков для ногтей помогут и тогда, когда проблем значительно больше: в них есть средство от грибка ногтей, расслоения, врастания и других часто встречаемых неприятностей. Поэтому, не задумываясь, приобретайте эти наборы, и вы станете обладательницей красивых и ухоженных рук. Согласитесь, спрятать ногти, общаясь с окружающими, невозможно, поэтому, если вы хотите обратить на себя внимание и произвести хорошее впечатление, не стесняясь, протянуть руки собеседнику, вам будут необходимы недорогие средства для дизайна и декорации ногтей. Благодаря этим средствам, на ваших ногтях появятся небольшие произведения искусства, которые вызовут восхищение окружающих. Стойкий лак для ногтей позволит дольше наслаждаться созданными шедеврами, а гелевый лак позволит профессионалам сделать качественный маникюр. Все чаще используют лак-хамелеон – это лак для ногтей, меняющий цвет от температуры. Цена на него несколько отличается от цен на обычные изделия, но поверьте, это оправданная инвестиция в свою красоту.

    Выбор этих товаров сегодня, действительно, велик, поэтому вы с легкостью удовлетворите любые свои потребности. Гелевые лаки для ногтей, лаки с блеском, цветные укрепители или укрепители с алмазной пылью – это только несколько популярных вариантов, поэтому сегодня радоваться безукоризненному маникюру можно быстро и просто. Качественные лаки и укрепители для ногтей можно купить в электронном магазине Kaup24.ee. В ассортименте есть лаки для детей, для девочек, для беременных, на водной основе, средства от грибка, от ломкости ногтей и т.д. Если вы хотите обновить свою коллекцию лаков, приглашаем вас познакомиться с нашим товаром и выбрать подходящий для себя вариант. Если вы сомневаетесь, какой именно укрепитель для ногтей вам выбрать, прочитайте отзывы покупателей или дополнительную информацию о товаре, это вам поможет сделать правильный выбор.Цена укрепителя лака Тринд соответствует качеству, однако стоит попробовать и другие предложения. Рекомендации на эту тему часто исходят «из уст в уста», и мы прислушиваемся к ним, но никто из нас не может знать, когда нам повезёт найти свой, малоизвестный, но очень качественный продукт. Поэтому, дорогие покупательницы, не бойтесь экспериментировать и тестировать новые средства.

    Вас интересует укрепитель лака, средства, ускоряющие рост ногтей, а может быть, вы ищете, где лаки для ногтей продаются дешевле? Интернет-магазин маникюрных принадлежностей предоставит вам возможность, не выходя из дома, позаботиться о своих ногтях и свободное время посвятить другим занятиям. Красота требует не только жертв, но и времени, поэтому, стараясь выглядеть безукоризненно, мы иногда массу времени проводим у зеркала. Заказанные по интернету лаки, средства для дизайна и декорации ногтей позволят вам должным образом позаботиться о вашем внешнем виде и сэкономить время. Всего несколько нажатий на кнопку – и выбранный маникюрный набор или набор лаков и укрепителей для ногтей будет доставлен вам домой. Если вы ищите быстрое и удобное решение – этот вариант именно для вас.

    Обратите внимание, что во время акции лак для ногтей UV, простые и гелевые лаки, средства для ногтей продаются дешевле, поэтому, если вас интересуют те или иные товары, не упустите возможности и обновите средства по уходу за ногтями. Возможно, гелевый лак для ногтей нужен не всегда, но в косметичке всегда должны быть средства по уходу за ногтями рук и ног, лак – тогда вы будете готовы к любым жизненным ситуациям и в любой момент будете выглядеть превосходно. В нашем электронном магазине есть лаки таких фирм, как: Essie, Eveline, Essence, Elixir, Rimmel, Trind, Termo, TripleShine, TopCoat, Orly, Opi, Onytec, Anny, SallyHansen, DazzleDry, DanceLegend, Frenchi, Flormar, GoldenRose, Harmony, Jordana, Jessica, Loreal, Lorecyl, LCN, Zoya, ChinaGlaze, Catrice, Colorama, Vinylux, Nail Tek, Nail System, MicroCell, Mavala, Misa, укрепители ногтей Eveline, Trend, Nail Tek, SallyHansen, Duri, Frenchi, NailHardener, Cascada, MicroCellir. Вам нужно только заглянуть к нам в магазин и выбрать нужный товар.

    Блокирующий штифт, покрытый цементом с антибиотиком, для лечения инфицированных несращений и сегментарных дефектов кости

    Хроническую инфекцию кости с несращением и/или костными дефектами традиционно лечат с помощью двухэтапной процедуры, включающей начальную санацию и введение антибиотиков, а затем окончательную внутреннюю фиксацию. В качестве альтернативы для обеспечения стабильности используются внешние фиксаторы. В настоящем документе описана методика, с помощью которой блокирующие интрамедуллярные гвозди, покрытые антибиотиком, изготавливаются в операционной с использованием гвоздей и общедоступных материалов.Хотя этот метод полезен для всех инфицированных несращений и/или сегментарных дефектов кости, этот метод особенно полезен для пациентов, которые не являются идеальными кандидатами на внешнюю фиксацию, и для тех, кто не хочет применять внешний фиксатор. Этот метод был использован в серии из 20 пациентов. У 17 пациентов цель костного сращения была достигнута (85%). У оставшихся 3 пациентов (15%) цель контроля инфекции была достигнута при стабильном несращении (1 пациент) и стабильном несращении с цементным спейсером (2 пациента).У 95% пациентов (19 из 20) был достигнут контроль над инфекцией, за исключением 1 пациента, у которого было костное сращение с прерывистым отделяемым из раны и впоследствии была выполнена ампутация выше колена. Трем пациентам (15%) потребовалась замена стержня на другой стержень, покрытый цементом с антибиотиком (в связи с продолжающейся инфекцией), прежде чем можно было добиться полного контроля над инфекцией. У четырех пациентов (20%) наблюдалось отслоение цемента от стержня при удалении стержня, покрытого цементом с антибиотиком (у 3 — при замене на интрамедуллярный стержень без покрытия, у 1 — при удалении по желанию пациента).У одного пациента наблюдалось частичное отслоение при установке, совпадающее с участком сегментарного дефекта, который был обработан спейсером из цемента с антибиотиком. Таким образом, контроль над инфекцией и стабильность, способствующие слиянию, традиционно обеспечивались двумя отдельными процедурами, которые доказали свою эффективность в прошлом. Однако обе эти цели могут быть достигнуты у половины пациентов с помощью 1 хирургической процедуры в различных сценариях с использованием техники интрамедуллярного стержня, покрытого цементом с антибиотиком.

    Роль гвоздя с антибиотическим цементным покрытием в инфицированном несращении большеберцовой кости

    Malays Orthop J. 2017 Mar; 11(1): 6–11.

    Кафедра ортопедии Государственного медицинского колледжа, Кота, Индия

    Автор, ответственный за переписку.

    Поступила в редакцию 4 мая 2016 г.; Принято 22 февраля 2017 г.

    Copyright © 2017 Малазийская ортопедическая ассоциация (MOA). Все права защищены

    Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы

    Эта статья была процитирована другими статьи в ЧВК.

    Abstract

    Введение

    Инфицированное несращение длинных костей является хроническим и инвалидизирующим заболеванием. Сложнее бороться, когда имплантат, используемый для внутренней фиксации, сам становится потенциальной средой для инфекции из-за бактериальной адгезии и образования биопленки. Традиционно это лечится двухэтапной процедурой: сначала контролируют инфекцию, а затем лечат несращение. Это исследование было предпринято для изучения гвоздей с антибиотическим покрытием в качестве одноэтапного метода лечения инфекции и одновременного достижения стабильности.

    Материалы и методы

    Двадцать пациентов (старше 18 лет) с инфицированным несращением большеберцовой кости с костным зазором менее 2 см лечили с помощью К-штифта, покрытого цементом с антибиотиком. Стержень из цемента с антибиотиком готовили методом эндотрахеальной трубки. Используемые антибиотики представляли собой комбинацию ванкомицина и тейкопланина.

    Результаты

    Инфекция была под контролем у 95% пациентов. Костное сращение было достигнуто у 12 из 20 (60%) пациентов с применением антибиотикоцементного стержня как единственной процедуры со средним временем сращения 32 недели.Остальным 8 пациентам потребовались дополнительные процедуры, такие как костная пластика или замена стержня, и они были выполнены у шести пациентов со сращением перелома. Двое пациентов отказались от дальнейших процедур. Возникшие осложнения включали затрудненное удаление ногтя в трех случаях, сломанный ноготь в двух случаях и искривление ногтя в одном случае. Рецидив инфекции отмечен у двух больных. Средний срок наблюдения составил 13 месяцев.

    Заключение

    Импрегнирование гвоздей, пропитанное антибиотиками, представляет собой простую, экономичную и эффективную одноэтапную процедуру лечения инфицированного несращения большеберцовой кости.Он имеет преимущество перед внешними фиксаторами, так как устраняет осложнения, связанные с внешними фиксаторами, и обеспечивает хорошую комплаентность пациента. В методе используются существующие легкодоступные инструменты и материалы, он технически менее сложен и поэтому может быть выполнен в любом общем ортопедическом центре.

    Ключевые слова: несращение, инфицированный, антибиотик, цемент, гвоздь лечение 1 .Инфицированным несращениям способствуют различные факторы, в том числе открытые переломы, потеря мягких тканей или кости, инфекция после внутренней фиксации, хронический остеомиелит с патологическими переломами и хирургическая обработка инфицированной кости 2 . С этим сложнее бороться, когда имплантат, используемый для внутренней фиксации, сам становится потенциальной средой для инфекции из-за бактериальной адгезии и образования биопленки 3 .

    Большинство инфекций при ортопедических травмах вызывается биопленкообразующими бактериями 3 .Биопленка состоит из гидратированного матрикса полисахарида и белка. Однажды сформировавшись, он защищает микроорганизм от противомикробных препаратов, опсонизации и фагоцитоза, тем самым способствуя хронизации инфекций 4 . Чтобы вылечить инфекцию, связанную с биопленкой, необходимо соблюдать четыре принципа, сформулированные Черни и Мадером: (1) полная хирургическая обработка раны с управлением мертвым пространством, (2) стабилизация перелома/несращения, (3) покрытие мягких тканей и (4) адекватные уровни антибиотиков 5 .

    Традиционно лечение инфицированного несращения проводится в два этапа. Первый этап включает хирургическую обработку раны с введением или без введения цементных шариков с антибиотиками и системными антибиотиками для преобразования инфицированного несращения в асептическое несращение. Второй этап выполняется для достижения стабильности путем внешней или внутренней фиксации с костной пластикой или без нее 2,6-10 .

    Использование импрегнированного антибиотиком цементного стержня для внутримышечного введения при инфицированных несращенных переломах большеберцовой и бедренной кости подробно описано в литературе 11-18 .Цементный гвоздь обеспечивает стабильность в месте перелома, в отличие от цементных шариков, и стабильность кости важна при лечении инфицированного несращения 17,18 . Во-вторых, цемент с антибиотиками обеспечивает более высокую концентрацию антибиотика в местной области, чем это возможно при системных антибиотиках, и связан с меньшим количеством побочных эффектов. Было показано, что цемент с антибиотиком высвобождает антибиотик из местных участков на срок до 36 недель, оказывая терапевтический эффект на рефрактерную инфекцию 16,17 .Таким образом, в отличие от традиционных методов лечения инфицированных несросшихся стержней, покрытых цементом с антибиотиком, действует как одноэтапная процедура, обеспечивая стабильность и лечение инфекции одновременно, наряду с другими преимуществами, такими как ранняя мобилизация, предотвращение инфекций в области штифта, простота выполнения и низкая стоимость. эффективный.

    Антибиотики, используемые для этой цели, должны обладать особыми свойствами, такими как широкий спектр действия, термостабильность, низкая аллергенность. Наиболее широко используется гентамицин, за которым следует ванкомицин 19,20 .В нашем исследовании мы использовали комбинацию ванкомицина с тейкопланином, так как оба обладают желаемыми свойствами. Целью нашего исследования была оценка результатов имплантации стержней с антибиотическим цементным покрытием при лечении инфицированного несращения большеберцовой кости с точки зрения инфекционного контроля и костного сращения.

    Материалы и методы

    Это проспективное исследование 20 пациентов (19 мужчин, 1 женщина) с инфицированным несращением большеберцовой кости в возрасте от 22 до 61 года (в среднем 39 лет), которых лечили с помощью гвоздей, покрытых цементом с антибиотиком.В исследование были включены пациенты с диафизарными переломами голени с костным зазором менее 2 см. Пациенты с аллергией на ванкомицин или тейкопланин были исключены. Из этих 20 пациентов тринадцать получили открытые переломы, а семнадцать перенесли одну или несколько процедур. Двенадцать пациентов имели положительные предоперационные посевы на золотистый стафилококк, десять из которых были устойчивы к гентамицину. У восьми пациентов культуры были отрицательными, несмотря на клинические признаки инфекции.

    После тщательного предоперационного обследования было получено информированное согласие на операцию.Первым шагом в ранее оперированных случаях было удаление имплантата. Затем следовала тщательная санация инфицированной кости и мягких тканей с обильным промыванием. Образцы кости, мягких тканей и любого гнойного материала отправлялись на культуру и чувствительность. После этого интрамедуллярный канал был адекватно рассверлен и подготовлен под стержень большего диаметра, тщательно промыт физиологическим раствором.

    Бригада хирургов сменила халаты и перчатки. Конечность снова препарировали и повторно драпировали.На отдельном стерильном столе готовили пропитанный антибиотиками гвоздь подходящего размера. Требуемую длину гвоздя определяли тем же стандартным методом, что и для определения длины блокирующего гвоздя. Выбирали гвоздь Kuntscher (K-nail) диаметром 6 или 7 мм и покрывали костным цементом на 1 мм меньше, чем диаметр последней использованной фрезы. 40 г цемента тщательно смешивали с 2 г ванкомицина и 2 г тейкопланина, после чего добавляли полимер. Затем эндотрахеальную трубку с внутренним диаметром, равным желаемому диаметру покрытого цементом стержня, заполнили тестообразной смесью антибиотиков и цемента.Затем через эту эндотрахеальную трубку проталкивали К-гвоздь диаметром на 2 мм меньше и оставляли на 10-15 минут. Затем эндотрахеальную трубку разрезали с помощью хирургического ножа, чтобы извлечь К-образный стержень, равномерно покрытый антибиотическим цементом. Глазки гвоздя оставляли открытыми для облегчения последующего удаления. Затем гвоздь вставляли антеградно в большеберцовую кость. Отслаивания цемента от гвоздя во время введения удалось избежать, обеспечив достаточное время, чтобы цемент схватился и сцепился с гвоздем.

    После операции рану осматривали с интервалом 48-72 часа, и пациенту вводили внутривенные антибиотики в соответствии с отчетами о культуре и чувствительности в течение 2-4 недель.Затем пациента выписывают на пероральные антибиотики на период времени, зависящий от индивидуальных характеристик пациента, состояния раны и пораженного организма.

    Как только рана зажила, наложили гипсовую повязку или бандаж, поддерживающий сухожилие надколенника, и разрешили постепенную нагрузку. Гипс меняли каждые шесть недель и продолжали до подтверждения сращения на основании клинических и рентгенологических оценок. Активная физиотерапия для восстановления подвижности голеностопного и коленного суставов проводилась до тех пор, пока диапазон движений не стал удовлетворительным.Пациенты наблюдались каждую неделю в течение первого месяца после выписки, затем один раз в месяц в течение трех месяцев и затем один раз в 2-3 месяца до окончательного наблюдения. Средний срок наблюдения составил 13 месяцев.

    Пациентов оценивали с точки зрения инфекционного контроля и сращения костей. Они были разделены на следующие категории (1) контроль инфекции, здоровое костное сращение (2) контроль инфекции, признаки заживления перелома с частичным сращением (3) контроль инфекции, отсутствие признаков заживления перелома (4) сохранение инфекции, отсутствие признаков заживления перелома .В зависимости от вышеизложенного было принято решение о том, какие пациенты нуждались в дальнейшем вмешательстве, таком как костная пластика или обмен гвоздями и т. д. ). Костное сращение было достигнуто у 18 из 20 пациентов с дополнительными процедурами или без них (). Восьми пациентам потребовались дополнительные процедуры для лечения инфекции или достижения сращения костей. Шесть из восьми пациентов достигли сращения после дополнительных процедур (1).Один пациент с персистирующей инфекцией и один пациент с контролируемой инфекцией отказались от каких-либо дальнейших процедур. Одному пациенту с искривленным цементным стержнем с антибиотиком in situ с сохраняющейся инфекцией была проведена замена стержня на новый цементный стержень с антибиотиком, после чего удалось добиться сращения кости без дополнительных процедур. Таким образом, у 12 из 20 пациентов (60%) стержни с антибиотическим цементом были единственной процедурой, необходимой для достижения инфекционного контроля и сращения костей.

    Таблица I

    0

    №Случаи процентов процент
    19 95%
    4
    1 5%
    5%

    Таблица II

    Нет. Случаи процентов процент
    Союз без дополнительной процедуры 12 60107 12
    Союз с дополнительной процедурой 6 30%
    без профсоюза 2 10%

    Таблица III

    9
    Процедура №Пациентов
    3
    Exchange Inter-Blocking Nail с костяной привительницей 3
    отказались 2

    Среднее время, необходимое для союза было 38 недель, минимальный срок 24 недели, максимальный 44 недели. Среднее время, необходимое для спондилодеза у пациентов, у которых единственной необходимой процедурой было введение стержня с антибиотиком, составило около 32 недель. ()

    (a) Предоперационная рентгенограмма пациента с инфицированным несращением большеберцовой кости, (b) Послеоперационная рентгенограмма после хирургической обработки раны и наложения стержней, покрытых цементом с антибиотиком, и (c) Рентгенограмма, показывающая костное сращение через 28 недель.

    В нашем исследовании наблюдались следующие осложнения: затрудненное удаление ногтя у трех пациентов, поломка ногтя у двух пациентов (), искривление ногтя у одного пациента () и миграция ногтя в голеностопный сустав () у одного пациента. В двух случаях также отмечен рецидив инфекции.

    (a) Сломанный ноготь, (b) Согнутый ноготь и (c) Миграция ногтя в голеностопный сустав.

    Обсуждение

    Лечение инфицированных несращений требует процедур для контроля инфекции и обеспечения стабильности для достижения сращения 14 .В настоящее время не существует единого общепринятого метода лечения инфицированных несращений. Традиционно инфицированные несращения лечили с помощью двухэтапной процедуры: сначала контролировали инфекцию, а затем лечили несращения.

    Системное или местное введение антибиотиков в очаг инфекции необходимо для борьбы с инфекцией. Длительная инфекция и повторяющиеся санации создают чрезмерный фиброз вокруг несращенного участка и препятствуют проникновению антибиотиков 21 .Следовательно, доставка антибиотиков в локальную область гораздо более выгодна, чем системное введение антибиотиков. Использование полиметилметакрилатных цементных шариков, пропитанных антибиотиками, для местной доставки антибиотиков без какой-либо системной токсичности хорошо задокументировано для лечения остеомиелита и открытых переломов 22,23 . Однако эти гранулы цемента с антибиотиком не обеспечивают какой-либо стабильности в месте перелома и не могут быть помещены в интрамедуллярный канал, поскольку это влечет за собой трудности при удалении из-за фиброзных врастаний.

    Антибиотики, используемые для этой цели, должны обладать широким спектром действия, термостабильностью, хорошей элюируемостью из цемента и низкой аллергенностью. Большинство исследователей в прошлом использовали комбинацию ванкомицина с гентамицином или тобрамицином 11,14,19,30,31 . В нашем исследовании мы использовали комбинацию ванкомицина и тейкопланина, так как большинство отчетов о культуре и чувствительности от пациентов в нашем центре сообщали о золотистом стафилококке, устойчивом к гентамицину.Имеются сообщения об изменении моделей резистентности микроорганизмов, отчасти в результате широкого применения антибиотиков для местной и системной профилактики. Сообщается о росте числа устойчивых к гентамицину видов, вызывающих глубокие инфекции, включая медуллярные инфекции 24,25 . Наше исследование уникально в этом аспекте, так как ни один другой исследователь в прошлом не использовал тейкопланин, хотя стабильность и биосовместимость этого антибиотика в костном цементе хорошо известны 26,27 .Одновременное применение двух антибиотиков также способствует расширению спектра действия.

    Стабильность в месте перелома может быть обеспечена внешней или внутренней фиксацией. Тем не менее, в связи с внешней фиксацией наблюдалась высокая распространенность инфекций в области штифта, мышечных контрактур и тугоподвижности суставов 27,28 . Фиксатор Илизарова, который является отличным средством для лечения инфицированных несращений, представляет собой громоздкий узел, технически сложный, а также имеет низкую приемлемость для пациентов.При внутренней фиксации имплантаты, используемые для внутренней фиксации, действуют как инородное тело и могут быть потенциальным носителем инфекции с образованием биопленок. Наличие инородного тела и биопленки затрудняет эрадикацию инфекции системными антибиотиками.

    Гвозди, пропитанные цементом с антибиотиками, обеспечивают высокую концентрацию антибиотиков на месте, не вызывая какой-либо системной токсичности, наряду с обеспечением стабильности в месте несращения, тем самым превращая двухэтапную процедуру лечения несращений в одноэтапную.Антибиотические цементные стержни также помогают избежать осложнений, таких как инфекции в области штифта, тугоподвижность суставов, мышечные контрактуры, поскольку пациент может быть мобилизован на ранней стадии. После первоначального отчета Пейли и Герценберга в 2002 г. 11 многие исследователи добились хороших результатов, используя эту процедуру для лечения инфицированных несращений. Пейли и Герценберг изучили небольшую выборку из девяти случаев и сообщили о инфекционном контроле во всех случаях. Thonse и Conway в 2007 году опубликовали исследование с большой выборкой из 52 пациентов и сообщили об инфекционном контроле у ​​85% пациентов 14 .Qiang и соавт. сообщили об контроле инфекции в 17 из 18 (94,4%) случаев 12 . В нашем исследовании инфекция была полностью ликвидирована в 95% случаев. Подобные результаты свидетельствуют о том, что гвозди, пропитанные цементом с антибиотиками, определенно являются хорошим средством для искоренения инфекции.

    Что касается костного сращения, результаты разных исследований различаются. Thonse и Conway сообщили о костном сращении в 73% случаев с применением антибиотика в качестве индексной процедуры. Qiang и соавт. сообщили об этом как об индексной процедуре примерно в 22 % случаев, то же самое в 60 % случаев в нашем исследовании.Тонс и Конвей использовали блокировочные гвозди для изготовления стержней из цемента с антибиотиком. Sancheti et al. 30 опубликовали исследование, в котором 22 из 25 пациентов нуждались во вторичной процедуре. Они разделили пациентов на три группы в зависимости от костного зазора и сообщили, что инфекционный контроль и скорость сращения были плохими у пациентов с увеличивающимся костным зазором.

    В нашем исследовании у двух пациентов был сломан ноготь, а у одного пациента — погнутый ноготь из-за несоблюдения режима лечения и ранней незащищенной нагрузки.Другим осложнением, наблюдаемым в нашем исследовании, было затрудненное удаление ногтя, отмеченное у трех пациентов, что может быть связано с неправильной подготовкой ногтя и поздним обращением в больницу для удаления. Гвоздь может быть ущемлен внутри костномозгового канала из-за фиброзных разрастаний и склеивания гвоздя цементом. Рецидив инфекции произошел у двух пациентов в нашем исследовании. Об этом также сообщили несколько других исследователей, таких как Цян и др. 12 , Селхи и др. 31 .После стихания инфекции рекомендуется своевременное удаление гвоздя, поскольку теоретически известно, что живые бактерии сохраняются на пропитанном антибиотиками цементе в условиях in vitro 32 .

    Заключение

    Импрегнирование стержней, пропитанных антибиотиками, представляет собой простую, экономичную и эффективную одноэтапную процедуру лечения инфицированного несращения большеберцовой кости. Он имеет преимущество перед внешними фиксаторами, так как устраняет осложнения, связанные с внешними фиксаторами, и обеспечивает хорошую комплаентность пациента.В методе используются существующие легкодоступные инструменты и материалы, он технически менее сложен и поэтому может быть выполнен в любом общем ортопедическом центре.

    Ссылки

    1. Toh CL, Jupiter JB. Инфицированное несращение большеберцовой кости. Clin Orthop Relat Relat Res. 1995; 315: 176–191. [PubMed] [Google Scholar]2. Пацакис М.Дж., Залаврас С.Г. Хронический посттравматический остеомиелит и инфицированное несращение большеберцовой кости: современные концепции лечения. J Am Acad Orthop Surg. 2005; 13: 417–427.[PubMed] [Google Scholar]3. Stoodley P, Ehrlich GD, Sedghizadeh PP, Stoodley LH, Baratz ME, Altman DT, et al. Ортопедические биопленочные инфекции. Curr Orthop Pract. 2011;22(6):558–563. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]4. Нельсон КЛ. Текущее состояние материала, используемого для депо-доставки лекарств. Clin Orthop Relat Relat Res. 2004; 427:72–78. [PubMed] [Google Scholar]5. Cierny G, Mader J. Хирургическое лечение остеомиелита у взрослых. В: Evarts CMC, редактор. Хирургия опорно-двигательного аппарата.Нью-Йорк, США: Черчилль Ливингстон; 1983. стр. 4814–4834. [Google Академия]6. Корт-Браун СМ. Переломы голени и малоберцовой кости. В: Бухольц Р.В., Хекман Дж.Д., Корт-Браун К.М., редакторы. Переломы Роквуда и Грина у взрослых. 6-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2006. С. 2080–2146. [Google Академия]7. Билз Р.К., Брайант Р.Э. Лечение хронического открытого остеомиелита голени у взрослых. Clin Orthop Relat Relat Res. 2005; 433: 212–217. [PubMed] [Google Scholar]8. Уэн С.В., Чуанг Д.К., Ченг С.Л., Ши Ч.Лечение больших инфицированных дефектов большеберцовой кости с радикальной хирургической обработкой и поэтапным свободным переносом двухреберного композита. J Травма. 1996;40:345–349. [PubMed] [Google Scholar]9. Чен CE, Ко JY, Ван JW, Ван CJ. Инфекция после интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости. J Травма. 2002; 55: 338–344. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ву CC, Ши CH. Дистальное несращение большеберцовой кости устранено интрамедуллярным рассверливанием с внешней иммобилизацией. J Ортопедическая травма. 1996; 10:45–49. [PubMed] [Google Scholar] 11. Палей Д., Герценберг Дж. Э.Лечение интрамедуллярных инфекций цементными стержнями с антибиотиками: предварительные результаты в девяти случаях. J Ортопедическая травма. 2002; 16: 723–729. [PubMed] [Google Scholar] 12. Qiang Z, Jun PZ, Jie XJ, Hang L, Bing LJ, Cai LF. Использование цементного стержня с антибиотиком для лечения интрамедуллярной инфекции после вживления гвоздя: предварительное исследование у 19 пациентов. Arch Orthop Trauma Surg. 2007; 127:945–951. [PubMed] [Google Scholar] 13. Маданагопал С.Г., Селигсон Д., Робертс К.С. Цементный гвоздь с антибиотиком для лечения инфекции после тибиального гвоздя. Ортопедия.2004; 27: 709–712. [PubMed] [Google Scholar] 14. Тонс Р., Конвей Дж. Блокирующий гвоздь, покрытый цементом с антибиотиком, для лечения инфицированных несращений и сегментарных дефектов кости. J Ортопедическая травма. 2007; 21: 258–268. [PubMed] [Google Scholar] 15. Санчинето CF, Барла JD. Лечение остеомиелита длинных костей с помощью механически стабильного интрамедуллярного дозатора антибиотиков: девятнадцать последовательных случаев с последующим наблюдением не менее 12 месяцев. J Травма. 2008;65:1416–1420. [PubMed] [Google Scholar] 16. Нельсон К.К., Хикмон С.Г., Харрисон Б.Х.Характеристики элюирования гранул гентамицин-ПММА после имплантации человеку. Ортопедия. 1994; 17: 415–416. [PubMed] [Google Scholar] 17. Нижегородцев Т., Пальмиери Г., Марцетти Э. Гвозди, покрытые антибиотиками, в ортопедической и травматологической хирургии: современное состояние. Int J Immunopathol Pharmacol. 2011; 24:125–128. [PubMed] [Google Scholar] 18. Риэль РУ, Глэдден ПБ. Простой метод изготовления блокирующего интрамедуллярного стержня, покрытого цементом с антибиотиком. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2010; 39:18–21. [PubMed] [Google Scholar] 19.Дханасекхар Р., Джейкоб П., Фрэнсис Дж. Пропитанный антибиотиками гвоздь в лечении инфицированного несращения бедренной и большеберцовой кости. Керальский журнал ортопедии. 2013;26(2):93–97. [Google Академия] 20. Kim JW, Cuellar DO, Hao J, Seligson D, Mauffrey C. Изготовленные на заказ гвозди из цемента с антибиотиком: сравнительное исследование различных методов изготовления. Травма, повреждение. 2014;45(8):1179–1184. [PubMed] [Google Scholar] 21. Акиньоола А.Л., Адегбехингбе О.О., Абодерин А.О. Терапевтическое решение при хроническом остеомиелите: культура синусового тракта по сравнению с интраоперационной культурой кости.Arch Orthop Trauma Surg. 2009; 129:449–453. [PubMed] [Google Scholar] 22. Билз Р.К., Брайант Р.Э. Лечение хронического открытого остеомиелита голени у взрослых. Clin Orthop Relat Relat Res. 2005; 433: 212–217. [PubMed] [Google Scholar] 23. Генри С.Л., Остерманн П.А., Селигсон Д. Профилактическое использование шариков, пропитанных антибиотиками, при открытых переломах. J Травма. 1990;30:1231–1238. [PubMed] [Google Scholar] 24. Чен CE, Ко JY, Ван JW, Ван CJ. Инфекция после интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости. J Травма. 2003;55(2):338–344.[PubMed] [Google Scholar] 25. Танни М.М., Рэймидж Дж., Патрик С., Никсон Дж.Р., Мерфи П.Г., Горман С.П. Антимикробная чувствительность бактерий, выделенных из ортопедических имплантатов после ревизионной операции на бедре. Противомикробные агенты Chemother. 1998;42(11):3002–3005. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]26. Чанг И, Чен В.К., Се ПХ. In vitro активность полиметилметакрилата, нагруженного даптомицином, ванкомицином и тейкопланином, против метициллин-чувствительных, метициллин-резистентных и ванкомицин-промежуточных штаммов Staphylococcus aureus.Противомикробные агенты Chemother. 2011;55(12):5480–5484. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]27. Озтемюр З., Зюмер З., Тунч Т. Влияние низких доз акрилового костного цемента, нагруженного тейкопланином, на биосовместимость костного цемента. Acta Microbiol Immunol Hung. 2013;60(2):117–125. [PubMed] [Google Scholar] 28. Грин СА. Осложнения внешней скелетной фиксации. Clin Orthop Relat Relat Res. 1983; 180:109–116. [PubMed] [Google Scholar] 29. Палей Д. Проблемы, препятствия и осложнения удлинения конечностей по Илизарову.Clin Orthop Relat Relat Res. 1990; 250:81–104. [PubMed] [Google Scholar] 30. Шьям А.К., Санчети П.К., Патель С.К., Роча С., Прадхан С., Патил А. Использование интрамедуллярного гвоздя, пропитанного цементом с антибиотиками, при лечении инфицированных несращений длинных костей. Индийский Дж. Ортоп. 2009;43(4):396–402. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]31. Selhi HS, Mahindra P, Yamin M, Jain D, De Long WG, Jr, Singh J. Исход у пациентов с инфицированным несращением длинных костей, обработанных усиленным стержнем из костного цемента с антибиотиком.J Ортопедическая травма. 2012;26(3):184–188. [PubMed] [Google Scholar] 32. Кендалл Р.В., Дункан С.П., Смит Дж.А., Нгуи-Йен Дж.Х. Стойкость бактерий на акриловых депо, загруженных антибиотиками: причина для осторожности. Clin Orthop Relat Relat Res. 1996; 329: 273–280. [PubMed] [Google Scholar]

    Роль гвоздей с антибиотическим цементным покрытием в инфицированных несращениях большеберцовой кости

    Malays Orthop J. 2017 Mar; 11(1): 6–11.

    Кафедра ортопедии Государственного медицинского колледжа, Кота, Индия

    Автор, ответственный за переписку.

    Поступила в редакцию 4 мая 2016 г.; Принято 22 февраля 2017 г.

    Copyright © 2017 Малазийская ортопедическая ассоциация (MOA). Все права защищены

    Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы

    Эта статья была процитирована другими статьи в ЧВК.

    Abstract

    Введение

    Инфицированное несращение длинных костей является хроническим и инвалидизирующим заболеванием.Сложнее бороться, когда имплантат, используемый для внутренней фиксации, сам становится потенциальной средой для инфекции из-за бактериальной адгезии и образования биопленки. Традиционно это лечится двухэтапной процедурой: сначала контролируют инфекцию, а затем лечат несращение. Это исследование было предпринято для изучения гвоздей с антибиотическим покрытием в качестве одноэтапного метода лечения инфекции и одновременного достижения стабильности.

    Материалы и методы

    Двадцать пациентов (старше 18 лет) с инфицированным несращением большеберцовой кости с костным зазором менее 2 см лечили с помощью К-штифта, покрытого цементом с антибиотиком.Стержень из цемента с антибиотиком готовили методом эндотрахеальной трубки. Используемые антибиотики представляли собой комбинацию ванкомицина и тейкопланина.

    Результаты

    Инфекция была под контролем у 95% пациентов. Костное сращение было достигнуто у 12 из 20 (60%) пациентов с применением антибиотикоцементного стержня как единственной процедуры со средним временем сращения 32 недели. Остальным 8 пациентам потребовались дополнительные процедуры, такие как костная пластика или замена стержня, и они были выполнены у шести пациентов со сращением перелома.Двое пациентов отказались от дальнейших процедур. Возникшие осложнения включали затрудненное удаление ногтя в трех случаях, сломанный ноготь в двух случаях и искривление ногтя в одном случае. Рецидив инфекции отмечен у двух больных. Средний срок наблюдения составил 13 месяцев.

    Заключение

    Импрегнирование гвоздей, пропитанное антибиотиками, представляет собой простую, экономичную и эффективную одноэтапную процедуру лечения инфицированного несращения большеберцовой кости. Он имеет преимущество перед внешними фиксаторами, так как устраняет осложнения, связанные с внешними фиксаторами, и обеспечивает хорошую комплаентность пациента.В методе используются существующие легкодоступные инструменты и материалы, он технически менее сложен и поэтому может быть выполнен в любом общем ортопедическом центре.

    Ключевые слова: несращение, инфицированный, антибиотик, цемент, гвоздь лечение 1 . Инфицированным несращениям способствуют различные факторы, в том числе открытые переломы, потеря мягких тканей или кости, инфекция после внутренней фиксации, хронический остеомиелит с патологическими переломами и хирургическая обработка инфицированной кости 2 .С этим сложнее бороться, когда имплантат, используемый для внутренней фиксации, сам становится потенциальной средой для инфекции из-за бактериальной адгезии и образования биопленки 3 .

    Большинство инфекций при ортопедических травмах вызывается биопленкообразующими бактериями 3 . Биопленка состоит из гидратированного матрикса полисахарида и белка. Однажды сформировавшись, он защищает микроорганизм от противомикробных препаратов, опсонизации и фагоцитоза, тем самым способствуя хронизации инфекций 4 .Чтобы вылечить инфекцию, связанную с биопленкой, необходимо соблюдать четыре принципа, сформулированные Черни и Мадером: (1) полная хирургическая обработка раны с управлением мертвым пространством, (2) стабилизация перелома/несращения, (3) покрытие мягких тканей и (4) адекватные уровни антибиотиков 5 .

    Традиционно лечение инфицированного несращения проводится в два этапа. Первый этап включает хирургическую обработку раны с введением или без введения цементных шариков с антибиотиками и системными антибиотиками для преобразования инфицированного несращения в асептическое несращение.Второй этап выполняется для достижения стабильности путем внешней или внутренней фиксации с костной пластикой или без нее 2,6-10 .

    Использование импрегнированного антибиотиком цементного стержня для внутримышечного введения при инфицированных несращенных переломах большеберцовой и бедренной кости подробно описано в литературе 11-18 . Цементный гвоздь обеспечивает стабильность в месте перелома, в отличие от цементных шариков, и стабильность кости важна при лечении инфицированного несращения 17,18 .Во-вторых, цемент с антибиотиками обеспечивает более высокую концентрацию антибиотика в местной области, чем это возможно при системных антибиотиках, и связан с меньшим количеством побочных эффектов. Было показано, что цемент с антибиотиком высвобождает антибиотик из местных участков на срок до 36 недель, оказывая терапевтический эффект на рефрактерную инфекцию 16,17 . Таким образом, в отличие от традиционных методов лечения инфицированных несросшихся стержней, покрытых цементом с антибиотиком, действует как одноэтапная процедура, обеспечивая стабильность и лечение инфекции одновременно, наряду с другими преимуществами, такими как ранняя мобилизация, предотвращение инфекций в области штифта, простота выполнения и низкая стоимость. эффективный.

    Антибиотики, используемые для этой цели, должны обладать особыми свойствами, такими как широкий спектр действия, термостабильность, низкая аллергенность. Наиболее широко используется гентамицин, за которым следует ванкомицин 19,20 . В нашем исследовании мы использовали комбинацию ванкомицина с тейкопланином, так как оба обладают желаемыми свойствами. Целью нашего исследования была оценка результатов имплантации стержней с антибиотическим цементным покрытием при лечении инфицированного несращения большеберцовой кости с точки зрения инфекционного контроля и костного сращения.

    Материалы и методы

    Это проспективное исследование 20 пациентов (19 мужчин, 1 женщина) с инфицированным несращением большеберцовой кости в возрасте от 22 до 61 года (в среднем 39 лет), которых лечили с помощью гвоздей, покрытых цементом с антибиотиком. В исследование были включены пациенты с диафизарными переломами голени с костным зазором менее 2 см. Пациенты с аллергией на ванкомицин или тейкопланин были исключены. Из этих 20 пациентов тринадцать получили открытые переломы, а семнадцать перенесли одну или несколько процедур.Двенадцать пациентов имели положительные предоперационные посевы на золотистый стафилококк, десять из которых были устойчивы к гентамицину. У восьми пациентов культуры были отрицательными, несмотря на клинические признаки инфекции.

    После тщательного предоперационного обследования было получено информированное согласие на операцию. Первым шагом в ранее оперированных случаях было удаление имплантата. Затем следовала тщательная санация инфицированной кости и мягких тканей с обильным промыванием. Образцы кости, мягких тканей и любого гнойного материала отправлялись на культуру и чувствительность.После этого интрамедуллярный канал был адекватно рассверлен и подготовлен под стержень большего диаметра, тщательно промыт физиологическим раствором.

    Бригада хирургов сменила халаты и перчатки. Конечность снова препарировали и повторно драпировали. На отдельном стерильном столе готовили пропитанный антибиотиками гвоздь подходящего размера. Требуемую длину гвоздя определяли тем же стандартным методом, что и для определения длины блокирующего гвоздя. Выбирали гвоздь Kuntscher (K-nail) диаметром 6 или 7 мм и покрывали костным цементом на 1 мм меньше, чем диаметр последней использованной фрезы.40 г цемента тщательно смешивали с 2 г ванкомицина и 2 г тейкопланина, после чего добавляли полимер. Затем эндотрахеальную трубку с внутренним диаметром, равным желаемому диаметру покрытого цементом стержня, заполнили тестообразной смесью антибиотиков и цемента. Затем через эту эндотрахеальную трубку проталкивали К-гвоздь диаметром на 2 мм меньше и оставляли на 10-15 минут. Затем эндотрахеальную трубку разрезали с помощью хирургического ножа, чтобы извлечь К-образный стержень, равномерно покрытый антибиотическим цементом.Глазки гвоздя оставляли открытыми для облегчения последующего удаления. Затем гвоздь вставляли антеградно в большеберцовую кость. Отслаивания цемента от гвоздя во время введения удалось избежать, обеспечив достаточное время, чтобы цемент схватился и сцепился с гвоздем.

    После операции рану осматривали с интервалом 48-72 часа, и пациенту вводили внутривенные антибиотики в соответствии с отчетами о культуре и чувствительности в течение 2-4 недель. Затем пациента выписывают на пероральные антибиотики на период времени, зависящий от индивидуальных характеристик пациента, состояния раны и пораженного организма.

    Как только рана зажила, наложили гипсовую повязку или бандаж, поддерживающий сухожилие надколенника, и разрешили постепенную нагрузку. Гипс меняли каждые шесть недель и продолжали до подтверждения сращения на основании клинических и рентгенологических оценок. Активная физиотерапия для восстановления подвижности голеностопного и коленного суставов проводилась до тех пор, пока диапазон движений не стал удовлетворительным. Пациенты наблюдались каждую неделю в течение первого месяца после выписки, затем один раз в месяц в течение трех месяцев и затем один раз в 2-3 месяца до окончательного наблюдения.Средний срок наблюдения составил 13 месяцев.

    Пациентов оценивали с точки зрения инфекционного контроля и сращения костей. Они были разделены на следующие категории (1) контроль инфекции, здоровое костное сращение (2) контроль инфекции, признаки заживления перелома с частичным сращением (3) контроль инфекции, отсутствие признаков заживления перелома (4) сохранение инфекции, отсутствие признаков заживления перелома . В зависимости от вышеизложенного было решено, какие пациенты нуждались в дальнейшем вмешательстве, например, в костной пластике или обмене стержня и т. д.

    Результаты

    После наблюдения в среднем в течение 13 месяцев инфекция была под контролем у 19 из 20 (95%) пациентов (). Костное сращение было достигнуто у 18 из 20 пациентов с дополнительными процедурами или без них (). Восьми пациентам потребовались дополнительные процедуры для лечения инфекции или достижения сращения костей. Шесть из восьми пациентов достигли сращения после дополнительных процедур (1). Один пациент с персистирующей инфекцией и один пациент с контролируемой инфекцией отказались от каких-либо дальнейших процедур.Одному пациенту с искривленным цементным стержнем с антибиотиком in situ с сохраняющейся инфекцией была проведена замена стержня на новый цементный стержень с антибиотиком, после чего удалось добиться сращения кости без дополнительных процедур. Таким образом, у 12 из 20 пациентов (60%) стержни с антибиотическим цементом были единственной процедурой, необходимой для достижения инфекционного контроля и сращения костей.

    Таблица I

    № случаев процентов 3 инфекция контролируется 19 95% инфекция не контролируется 1 5%

    Таблица II

    №Случаи процентов процент
    Союз без дополнительной процедуры 12 60107 12
    Союз с дополнительной процедурой 6 30%
    без профсоюза 2 10%

    Таблица III

    процедура 3
    № пациентов 5
    3 9009
    3
    Exchange Inter-Blocking Nail с Gook Conceating 3
    отказались 2

    Среднее время объединения составляло 38 недель, минимум 24 недели, максимум 44 недели.Среднее время, необходимое для спондилодеза у пациентов, у которых единственной необходимой процедурой было введение стержня с антибиотиком, составило около 32 недель. ()

    (a) Предоперационная рентгенограмма пациента с инфицированным несращением большеберцовой кости, (b) Послеоперационная рентгенограмма после хирургической обработки раны и наложения стержней, покрытых цементом с антибиотиком, и (c) Рентгенограмма, показывающая костное сращение через 28 недель.

    В нашем исследовании наблюдались следующие осложнения: затрудненное удаление ногтя у трех пациентов, поломка ногтя у двух пациентов (), искривление ногтя у одного пациента () и миграция ногтя в голеностопный сустав () у одного пациента.В двух случаях также отмечен рецидив инфекции.

    (a) Сломанный ноготь, (b) Согнутый ноготь и (c) Миграция ногтя в голеностопный сустав.

    Обсуждение

    Лечение инфицированных несращений требует процедур для контроля инфекции и обеспечения стабильности для достижения сращения 14 . В настоящее время не существует единого общепринятого метода лечения инфицированных несращений. Традиционно инфицированные несращения лечили с помощью двухэтапной процедуры: сначала контролировали инфекцию, а затем лечили несращения.

    Системное или местное введение антибиотиков в очаг инфекции необходимо для борьбы с инфекцией. Длительная инфекция и повторяющиеся санации создают чрезмерный фиброз вокруг несращенного участка и препятствуют проникновению антибиотиков 21 . Следовательно, доставка антибиотиков в локальную область гораздо более выгодна, чем системное введение антибиотиков. Использование полиметилметакрилатных цементных шариков, пропитанных антибиотиками, для местной доставки антибиотиков без какой-либо системной токсичности хорошо задокументировано для лечения остеомиелита и открытых переломов 22,23 .Однако эти гранулы цемента с антибиотиком не обеспечивают какой-либо стабильности в месте перелома и не могут быть помещены в интрамедуллярный канал, поскольку это влечет за собой трудности при удалении из-за фиброзных врастаний.

    Антибиотики, используемые для этой цели, должны обладать широким спектром действия, термостабильностью, хорошей элюируемостью из цемента и низкой аллергенностью. Большинство исследователей в прошлом использовали комбинацию ванкомицина с гентамицином или тобрамицином 11,14,19,30,31 .В нашем исследовании мы использовали комбинацию ванкомицина и тейкопланина, так как большинство отчетов о культуре и чувствительности от пациентов в нашем центре сообщали о золотистом стафилококке, устойчивом к гентамицину. Имеются сообщения об изменении моделей резистентности микроорганизмов, отчасти в результате широкого применения антибиотиков для местной и системной профилактики. Сообщается о росте числа устойчивых к гентамицину видов, вызывающих глубокие инфекции, включая медуллярные инфекции 24,25 .Наше исследование уникально в этом аспекте, так как ни один другой исследователь в прошлом не использовал тейкопланин, хотя стабильность и биосовместимость этого антибиотика в костном цементе хорошо известны 26,27 . Одновременное применение двух антибиотиков также способствует расширению спектра действия.

    Стабильность в месте перелома может быть обеспечена внешней или внутренней фиксацией. Тем не менее, в связи с внешней фиксацией наблюдалась высокая распространенность инфекций в области штифта, мышечных контрактур и тугоподвижности суставов 27,28 .Фиксатор Илизарова, который является отличным средством для лечения инфицированных несращений, представляет собой громоздкий узел, технически сложный, а также имеет низкую приемлемость для пациентов. При внутренней фиксации имплантаты, используемые для внутренней фиксации, действуют как инородное тело и могут быть потенциальным носителем инфекции с образованием биопленок. Наличие инородного тела и биопленки затрудняет эрадикацию инфекции системными антибиотиками.

    Гвозди, пропитанные цементом с антибиотиками, обеспечивают высокую концентрацию антибиотиков на месте, не вызывая какой-либо системной токсичности, наряду с обеспечением стабильности в месте несращения, тем самым превращая двухэтапную процедуру лечения несращений в одноэтапную.Антибиотические цементные стержни также помогают избежать осложнений, таких как инфекции в области штифта, тугоподвижность суставов, мышечные контрактуры, поскольку пациент может быть мобилизован на ранней стадии. После первоначального отчета Пейли и Герценберга в 2002 г. 11 многие исследователи добились хороших результатов, используя эту процедуру для лечения инфицированных несращений. Пейли и Герценберг изучили небольшую выборку из девяти случаев и сообщили о инфекционном контроле во всех случаях. Thonse и Conway в 2007 году опубликовали исследование с большой выборкой из 52 пациентов и сообщили об инфекционном контроле у ​​85% пациентов 14 .Qiang и соавт. сообщили об контроле инфекции в 17 из 18 (94,4%) случаев 12 . В нашем исследовании инфекция была полностью ликвидирована в 95% случаев. Подобные результаты свидетельствуют о том, что гвозди, пропитанные цементом с антибиотиками, определенно являются хорошим средством для искоренения инфекции.

    Что касается костного сращения, результаты разных исследований различаются. Thonse и Conway сообщили о костном сращении в 73% случаев с применением антибиотика в качестве индексной процедуры. Qiang и соавт. сообщили об этом как об индексной процедуре примерно в 22 % случаев, то же самое в 60 % случаев в нашем исследовании.Тонс и Конвей использовали блокировочные гвозди для изготовления стержней из цемента с антибиотиком. Sancheti et al. 30 опубликовали исследование, в котором 22 из 25 пациентов нуждались во вторичной процедуре. Они разделили пациентов на три группы в зависимости от костного зазора и сообщили, что инфекционный контроль и скорость сращения были плохими у пациентов с увеличивающимся костным зазором.

    В нашем исследовании у двух пациентов был сломан ноготь, а у одного пациента — погнутый ноготь из-за несоблюдения режима лечения и ранней незащищенной нагрузки.Другим осложнением, наблюдаемым в нашем исследовании, было затрудненное удаление ногтя, отмеченное у трех пациентов, что может быть связано с неправильной подготовкой ногтя и поздним обращением в больницу для удаления. Гвоздь может быть ущемлен внутри костномозгового канала из-за фиброзных разрастаний и склеивания гвоздя цементом. Рецидив инфекции произошел у двух пациентов в нашем исследовании. Об этом также сообщили несколько других исследователей, таких как Цян и др. 12 , Селхи и др. 31 .После стихания инфекции рекомендуется своевременное удаление гвоздя, поскольку теоретически известно, что живые бактерии сохраняются на пропитанном антибиотиками цементе в условиях in vitro 32 .

    Заключение

    Импрегнирование стержней, пропитанных антибиотиками, представляет собой простую, экономичную и эффективную одноэтапную процедуру лечения инфицированного несращения большеберцовой кости. Он имеет преимущество перед внешними фиксаторами, так как устраняет осложнения, связанные с внешними фиксаторами, и обеспечивает хорошую комплаентность пациента.В методе используются существующие легкодоступные инструменты и материалы, он технически менее сложен и поэтому может быть выполнен в любом общем ортопедическом центре.

    Ссылки

    1. Toh CL, Jupiter JB. Инфицированное несращение большеберцовой кости. Clin Orthop Relat Relat Res. 1995; 315: 176–191. [PubMed] [Google Scholar]2. Пацакис М.Дж., Залаврас С.Г. Хронический посттравматический остеомиелит и инфицированное несращение большеберцовой кости: современные концепции лечения. J Am Acad Orthop Surg. 2005; 13: 417–427.[PubMed] [Google Scholar]3. Stoodley P, Ehrlich GD, Sedghizadeh PP, Stoodley LH, Baratz ME, Altman DT, et al. Ортопедические биопленочные инфекции. Curr Orthop Pract. 2011;22(6):558–563. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]4. Нельсон КЛ. Текущее состояние материала, используемого для депо-доставки лекарств. Clin Orthop Relat Relat Res. 2004; 427:72–78. [PubMed] [Google Scholar]5. Cierny G, Mader J. Хирургическое лечение остеомиелита у взрослых. В: Evarts CMC, редактор. Хирургия опорно-двигательного аппарата.Нью-Йорк, США: Черчилль Ливингстон; 1983. стр. 4814–4834. [Google Академия]6. Корт-Браун СМ. Переломы голени и малоберцовой кости. В: Бухольц Р.В., Хекман Дж.Д., Корт-Браун К.М., редакторы. Переломы Роквуда и Грина у взрослых. 6-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2006. С. 2080–2146. [Google Академия]7. Билз Р.К., Брайант Р.Э. Лечение хронического открытого остеомиелита голени у взрослых. Clin Orthop Relat Relat Res. 2005; 433: 212–217. [PubMed] [Google Scholar]8. Уэн С.В., Чуанг Д.К., Ченг С.Л., Ши Ч.Лечение больших инфицированных дефектов большеберцовой кости с радикальной хирургической обработкой и поэтапным свободным переносом двухреберного композита. J Травма. 1996;40:345–349. [PubMed] [Google Scholar]9. Чен CE, Ко JY, Ван JW, Ван CJ. Инфекция после интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости. J Травма. 2002; 55: 338–344. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ву CC, Ши CH. Дистальное несращение большеберцовой кости устранено интрамедуллярным рассверливанием с внешней иммобилизацией. J Ортопедическая травма. 1996; 10:45–49. [PubMed] [Google Scholar] 11. Палей Д., Герценберг Дж. Э.Лечение интрамедуллярных инфекций цементными стержнями с антибиотиками: предварительные результаты в девяти случаях. J Ортопедическая травма. 2002; 16: 723–729. [PubMed] [Google Scholar] 12. Qiang Z, Jun PZ, Jie XJ, Hang L, Bing LJ, Cai LF. Использование цементного стержня с антибиотиком для лечения интрамедуллярной инфекции после вживления гвоздя: предварительное исследование у 19 пациентов. Arch Orthop Trauma Surg. 2007; 127:945–951. [PubMed] [Google Scholar] 13. Маданагопал С.Г., Селигсон Д., Робертс К.С. Цементный гвоздь с антибиотиком для лечения инфекции после тибиального гвоздя. Ортопедия.2004; 27: 709–712. [PubMed] [Google Scholar] 14. Тонс Р., Конвей Дж. Блокирующий гвоздь, покрытый цементом с антибиотиком, для лечения инфицированных несращений и сегментарных дефектов кости. J Ортопедическая травма. 2007; 21: 258–268. [PubMed] [Google Scholar] 15. Санчинето CF, Барла JD. Лечение остеомиелита длинных костей с помощью механически стабильного интрамедуллярного дозатора антибиотиков: девятнадцать последовательных случаев с последующим наблюдением не менее 12 месяцев. J Травма. 2008;65:1416–1420. [PubMed] [Google Scholar] 16. Нельсон К.К., Хикмон С.Г., Харрисон Б.Х.Характеристики элюирования гранул гентамицин-ПММА после имплантации человеку. Ортопедия. 1994; 17: 415–416. [PubMed] [Google Scholar] 17. Нижегородцев Т., Пальмиери Г., Марцетти Э. Гвозди, покрытые антибиотиками, в ортопедической и травматологической хирургии: современное состояние. Int J Immunopathol Pharmacol. 2011; 24:125–128. [PubMed] [Google Scholar] 18. Риэль РУ, Глэдден ПБ. Простой метод изготовления блокирующего интрамедуллярного стержня, покрытого цементом с антибиотиком. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2010; 39:18–21. [PubMed] [Google Scholar] 19.Дханасекхар Р., Джейкоб П., Фрэнсис Дж. Пропитанный антибиотиками гвоздь в лечении инфицированного несращения бедренной и большеберцовой кости. Керальский журнал ортопедии. 2013;26(2):93–97. [Google Академия] 20. Kim JW, Cuellar DO, Hao J, Seligson D, Mauffrey C. Изготовленные на заказ гвозди из цемента с антибиотиком: сравнительное исследование различных методов изготовления. Травма, повреждение. 2014;45(8):1179–1184. [PubMed] [Google Scholar] 21. Акиньоола А.Л., Адегбехингбе О.О., Абодерин А.О. Терапевтическое решение при хроническом остеомиелите: культура синусового тракта по сравнению с интраоперационной культурой кости.Arch Orthop Trauma Surg. 2009; 129:449–453. [PubMed] [Google Scholar] 22. Билз Р.К., Брайант Р.Э. Лечение хронического открытого остеомиелита голени у взрослых. Clin Orthop Relat Relat Res. 2005; 433: 212–217. [PubMed] [Google Scholar] 23. Генри С.Л., Остерманн П.А., Селигсон Д. Профилактическое использование шариков, пропитанных антибиотиками, при открытых переломах. J Травма. 1990;30:1231–1238. [PubMed] [Google Scholar] 24. Чен CE, Ко JY, Ван JW, Ван CJ. Инфекция после интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости. J Травма. 2003;55(2):338–344.[PubMed] [Google Scholar] 25. Танни М.М., Рэймидж Дж., Патрик С., Никсон Дж.Р., Мерфи П.Г., Горман С.П. Антимикробная чувствительность бактерий, выделенных из ортопедических имплантатов после ревизионной операции на бедре. Противомикробные агенты Chemother. 1998;42(11):3002–3005. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]26. Чанг И, Чен В.К., Се ПХ. In vitro активность полиметилметакрилата, нагруженного даптомицином, ванкомицином и тейкопланином, против метициллин-чувствительных, метициллин-резистентных и ванкомицин-промежуточных штаммов Staphylococcus aureus.Противомикробные агенты Chemother. 2011;55(12):5480–5484. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]27. Озтемюр З., Зюмер З., Тунч Т. Влияние низких доз акрилового костного цемента, нагруженного тейкопланином, на биосовместимость костного цемента. Acta Microbiol Immunol Hung. 2013;60(2):117–125. [PubMed] [Google Scholar] 28. Грин СА. Осложнения внешней скелетной фиксации. Clin Orthop Relat Relat Res. 1983; 180:109–116. [PubMed] [Google Scholar] 29. Палей Д. Проблемы, препятствия и осложнения удлинения конечностей по Илизарову.Clin Orthop Relat Relat Res. 1990; 250:81–104. [PubMed] [Google Scholar] 30. Шьям А.К., Санчети П.К., Патель С.К., Роча С., Прадхан С., Патил А. Использование интрамедуллярного гвоздя, пропитанного цементом с антибиотиками, при лечении инфицированных несращений длинных костей. Индийский Дж. Ортоп. 2009;43(4):396–402. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]31. Selhi HS, Mahindra P, Yamin M, Jain D, De Long WG, Jr, Singh J. Исход у пациентов с инфицированным несращением длинных костей, обработанных усиленным стержнем из костного цемента с антибиотиком.J Ортопедическая травма. 2012;26(3):184–188. [PubMed] [Google Scholar] 32. Кендалл Р.В., Дункан С.П., Смит Дж.А., Нгуи-Йен Дж.Х. Стойкость бактерий на акриловых депо, загруженных антибиотиками: причина для осторожности. Clin Orthop Relat Relat Res. 1996; 329: 273–280. [PubMed] [Google Scholar]

    Роль гвоздей с антибиотическим цементным покрытием в инфицированных несращениях большеберцовой кости

    Malays Orthop J. 2017 Mar; 11(1): 6–11.

    Кафедра ортопедии Государственного медицинского колледжа, Кота, Индия

    Автор, ответственный за переписку.

    Поступила в редакцию 4 мая 2016 г.; Принято 22 февраля 2017 г.

    Copyright © 2017 Малазийская ортопедическая ассоциация (MOA). Все права защищены

    Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы

    Эта статья была процитирована другими статьи в ЧВК.

    Abstract

    Введение

    Инфицированное несращение длинных костей является хроническим и инвалидизирующим заболеванием.Сложнее бороться, когда имплантат, используемый для внутренней фиксации, сам становится потенциальной средой для инфекции из-за бактериальной адгезии и образования биопленки. Традиционно это лечится двухэтапной процедурой: сначала контролируют инфекцию, а затем лечат несращение. Это исследование было предпринято для изучения гвоздей с антибиотическим покрытием в качестве одноэтапного метода лечения инфекции и одновременного достижения стабильности.

    Материалы и методы

    Двадцать пациентов (старше 18 лет) с инфицированным несращением большеберцовой кости с костным зазором менее 2 см лечили с помощью К-штифта, покрытого цементом с антибиотиком.Стержень из цемента с антибиотиком готовили методом эндотрахеальной трубки. Используемые антибиотики представляли собой комбинацию ванкомицина и тейкопланина.

    Результаты

    Инфекция была под контролем у 95% пациентов. Костное сращение было достигнуто у 12 из 20 (60%) пациентов с применением антибиотикоцементного стержня как единственной процедуры со средним временем сращения 32 недели. Остальным 8 пациентам потребовались дополнительные процедуры, такие как костная пластика или замена стержня, и они были выполнены у шести пациентов со сращением перелома.Двое пациентов отказались от дальнейших процедур. Возникшие осложнения включали затрудненное удаление ногтя в трех случаях, сломанный ноготь в двух случаях и искривление ногтя в одном случае. Рецидив инфекции отмечен у двух больных. Средний срок наблюдения составил 13 месяцев.

    Заключение

    Импрегнирование гвоздей, пропитанное антибиотиками, представляет собой простую, экономичную и эффективную одноэтапную процедуру лечения инфицированного несращения большеберцовой кости. Он имеет преимущество перед внешними фиксаторами, так как устраняет осложнения, связанные с внешними фиксаторами, и обеспечивает хорошую комплаентность пациента.В методе используются существующие легкодоступные инструменты и материалы, он технически менее сложен и поэтому может быть выполнен в любом общем ортопедическом центре.

    Ключевые слова: несращение, инфицированный, антибиотик, цемент, гвоздь лечение 1 . Инфицированным несращениям способствуют различные факторы, в том числе открытые переломы, потеря мягких тканей или кости, инфекция после внутренней фиксации, хронический остеомиелит с патологическими переломами и хирургическая обработка инфицированной кости 2 .С этим сложнее бороться, когда имплантат, используемый для внутренней фиксации, сам становится потенциальной средой для инфекции из-за бактериальной адгезии и образования биопленки 3 .

    Большинство инфекций при ортопедических травмах вызывается биопленкообразующими бактериями 3 . Биопленка состоит из гидратированного матрикса полисахарида и белка. Однажды сформировавшись, он защищает микроорганизм от противомикробных препаратов, опсонизации и фагоцитоза, тем самым способствуя хронизации инфекций 4 .Чтобы вылечить инфекцию, связанную с биопленкой, необходимо соблюдать четыре принципа, сформулированные Черни и Мадером: (1) полная хирургическая обработка раны с управлением мертвым пространством, (2) стабилизация перелома/несращения, (3) покрытие мягких тканей и (4) адекватные уровни антибиотиков 5 .

    Традиционно лечение инфицированного несращения проводится в два этапа. Первый этап включает хирургическую обработку раны с введением или без введения цементных шариков с антибиотиками и системными антибиотиками для преобразования инфицированного несращения в асептическое несращение.Второй этап выполняется для достижения стабильности путем внешней или внутренней фиксации с костной пластикой или без нее 2,6-10 .

    Использование импрегнированного антибиотиком цементного стержня для внутримышечного введения при инфицированных несращенных переломах большеберцовой и бедренной кости подробно описано в литературе 11-18 . Цементный гвоздь обеспечивает стабильность в месте перелома, в отличие от цементных шариков, и стабильность кости важна при лечении инфицированного несращения 17,18 .Во-вторых, цемент с антибиотиками обеспечивает более высокую концентрацию антибиотика в местной области, чем это возможно при системных антибиотиках, и связан с меньшим количеством побочных эффектов. Было показано, что цемент с антибиотиком высвобождает антибиотик из местных участков на срок до 36 недель, оказывая терапевтический эффект на рефрактерную инфекцию 16,17 . Таким образом, в отличие от традиционных методов лечения инфицированных несросшихся стержней, покрытых цементом с антибиотиком, действует как одноэтапная процедура, обеспечивая стабильность и лечение инфекции одновременно, наряду с другими преимуществами, такими как ранняя мобилизация, предотвращение инфекций в области штифта, простота выполнения и низкая стоимость. эффективный.

    Антибиотики, используемые для этой цели, должны обладать особыми свойствами, такими как широкий спектр действия, термостабильность, низкая аллергенность. Наиболее широко используется гентамицин, за которым следует ванкомицин 19,20 . В нашем исследовании мы использовали комбинацию ванкомицина с тейкопланином, так как оба обладают желаемыми свойствами. Целью нашего исследования была оценка результатов имплантации стержней с антибиотическим цементным покрытием при лечении инфицированного несращения большеберцовой кости с точки зрения инфекционного контроля и костного сращения.

    Материалы и методы

    Это проспективное исследование 20 пациентов (19 мужчин, 1 женщина) с инфицированным несращением большеберцовой кости в возрасте от 22 до 61 года (в среднем 39 лет), которых лечили с помощью гвоздей, покрытых цементом с антибиотиком. В исследование были включены пациенты с диафизарными переломами голени с костным зазором менее 2 см. Пациенты с аллергией на ванкомицин или тейкопланин были исключены. Из этих 20 пациентов тринадцать получили открытые переломы, а семнадцать перенесли одну или несколько процедур.Двенадцать пациентов имели положительные предоперационные посевы на золотистый стафилококк, десять из которых были устойчивы к гентамицину. У восьми пациентов культуры были отрицательными, несмотря на клинические признаки инфекции.

    После тщательного предоперационного обследования было получено информированное согласие на операцию. Первым шагом в ранее оперированных случаях было удаление имплантата. Затем следовала тщательная санация инфицированной кости и мягких тканей с обильным промыванием. Образцы кости, мягких тканей и любого гнойного материала отправлялись на культуру и чувствительность.После этого интрамедуллярный канал был адекватно рассверлен и подготовлен под стержень большего диаметра, тщательно промыт физиологическим раствором.

    Бригада хирургов сменила халаты и перчатки. Конечность снова препарировали и повторно драпировали. На отдельном стерильном столе готовили пропитанный антибиотиками гвоздь подходящего размера. Требуемую длину гвоздя определяли тем же стандартным методом, что и для определения длины блокирующего гвоздя. Выбирали гвоздь Kuntscher (K-nail) диаметром 6 или 7 мм и покрывали костным цементом на 1 мм меньше, чем диаметр последней использованной фрезы.40 г цемента тщательно смешивали с 2 г ванкомицина и 2 г тейкопланина, после чего добавляли полимер. Затем эндотрахеальную трубку с внутренним диаметром, равным желаемому диаметру покрытого цементом стержня, заполнили тестообразной смесью антибиотиков и цемента. Затем через эту эндотрахеальную трубку проталкивали К-гвоздь диаметром на 2 мм меньше и оставляли на 10-15 минут. Затем эндотрахеальную трубку разрезали с помощью хирургического ножа, чтобы извлечь К-образный стержень, равномерно покрытый антибиотическим цементом.Глазки гвоздя оставляли открытыми для облегчения последующего удаления. Затем гвоздь вставляли антеградно в большеберцовую кость. Отслаивания цемента от гвоздя во время введения удалось избежать, обеспечив достаточное время, чтобы цемент схватился и сцепился с гвоздем.

    После операции рану осматривали с интервалом 48-72 часа, и пациенту вводили внутривенные антибиотики в соответствии с отчетами о культуре и чувствительности в течение 2-4 недель. Затем пациента выписывают на пероральные антибиотики на период времени, зависящий от индивидуальных характеристик пациента, состояния раны и пораженного организма.

    Как только рана зажила, наложили гипсовую повязку или бандаж, поддерживающий сухожилие надколенника, и разрешили постепенную нагрузку. Гипс меняли каждые шесть недель и продолжали до подтверждения сращения на основании клинических и рентгенологических оценок. Активная физиотерапия для восстановления подвижности голеностопного и коленного суставов проводилась до тех пор, пока диапазон движений не стал удовлетворительным. Пациенты наблюдались каждую неделю в течение первого месяца после выписки, затем один раз в месяц в течение трех месяцев и затем один раз в 2-3 месяца до окончательного наблюдения.Средний срок наблюдения составил 13 месяцев.

    Пациентов оценивали с точки зрения инфекционного контроля и сращения костей. Они были разделены на следующие категории (1) контроль инфекции, здоровое костное сращение (2) контроль инфекции, признаки заживления перелома с частичным сращением (3) контроль инфекции, отсутствие признаков заживления перелома (4) сохранение инфекции, отсутствие признаков заживления перелома . В зависимости от вышеизложенного было решено, какие пациенты нуждались в дальнейшем вмешательстве, например, в костной пластике или обмене стержня и т. д.

    Результаты

    После наблюдения в среднем в течение 13 месяцев инфекция была под контролем у 19 из 20 (95%) пациентов (). Костное сращение было достигнуто у 18 из 20 пациентов с дополнительными процедурами или без них (). Восьми пациентам потребовались дополнительные процедуры для лечения инфекции или достижения сращения костей. Шесть из восьми пациентов достигли сращения после дополнительных процедур (1). Один пациент с персистирующей инфекцией и один пациент с контролируемой инфекцией отказались от каких-либо дальнейших процедур.Одному пациенту с искривленным цементным стержнем с антибиотиком in situ с сохраняющейся инфекцией была проведена замена стержня на новый цементный стержень с антибиотиком, после чего удалось добиться сращения кости без дополнительных процедур. Таким образом, у 12 из 20 пациентов (60%) стержни с антибиотическим цементом были единственной процедурой, необходимой для достижения инфекционного контроля и сращения костей.

    Таблица I

    № случаев процентов 3 инфекция контролируется 19 95% инфекция не контролируется 1 5%

    Таблица II

    №Случаи процентов процент
    Союз без дополнительной процедуры 12 60107 12
    Союз с дополнительной процедурой 6 30%
    без профсоюза 2 10%

    Таблица III

    процедура 3
    № пациентов 5
    3 9009
    3
    Exchange Inter-Blocking Nail с Gook Conceating 3
    отказались 2

    Среднее время объединения составляло 38 недель, минимум 24 недели, максимум 44 недели.Среднее время, необходимое для спондилодеза у пациентов, у которых единственной необходимой процедурой было введение стержня с антибиотиком, составило около 32 недель. ()

    (a) Предоперационная рентгенограмма пациента с инфицированным несращением большеберцовой кости, (b) Послеоперационная рентгенограмма после хирургической обработки раны и наложения стержней, покрытых цементом с антибиотиком, и (c) Рентгенограмма, показывающая костное сращение через 28 недель.

    В нашем исследовании наблюдались следующие осложнения: затрудненное удаление ногтя у трех пациентов, поломка ногтя у двух пациентов (), искривление ногтя у одного пациента () и миграция ногтя в голеностопный сустав () у одного пациента.В двух случаях также отмечен рецидив инфекции.

    (a) Сломанный ноготь, (b) Согнутый ноготь и (c) Миграция ногтя в голеностопный сустав.

    Обсуждение

    Лечение инфицированных несращений требует процедур для контроля инфекции и обеспечения стабильности для достижения сращения 14 . В настоящее время не существует единого общепринятого метода лечения инфицированных несращений. Традиционно инфицированные несращения лечили с помощью двухэтапной процедуры: сначала контролировали инфекцию, а затем лечили несращения.

    Системное или местное введение антибиотиков в очаг инфекции необходимо для борьбы с инфекцией. Длительная инфекция и повторяющиеся санации создают чрезмерный фиброз вокруг несращенного участка и препятствуют проникновению антибиотиков 21 . Следовательно, доставка антибиотиков в локальную область гораздо более выгодна, чем системное введение антибиотиков. Использование полиметилметакрилатных цементных шариков, пропитанных антибиотиками, для местной доставки антибиотиков без какой-либо системной токсичности хорошо задокументировано для лечения остеомиелита и открытых переломов 22,23 .Однако эти гранулы цемента с антибиотиком не обеспечивают какой-либо стабильности в месте перелома и не могут быть помещены в интрамедуллярный канал, поскольку это влечет за собой трудности при удалении из-за фиброзных врастаний.

    Антибиотики, используемые для этой цели, должны обладать широким спектром действия, термостабильностью, хорошей элюируемостью из цемента и низкой аллергенностью. Большинство исследователей в прошлом использовали комбинацию ванкомицина с гентамицином или тобрамицином 11,14,19,30,31 .В нашем исследовании мы использовали комбинацию ванкомицина и тейкопланина, так как большинство отчетов о культуре и чувствительности от пациентов в нашем центре сообщали о золотистом стафилококке, устойчивом к гентамицину. Имеются сообщения об изменении моделей резистентности микроорганизмов, отчасти в результате широкого применения антибиотиков для местной и системной профилактики. Сообщается о росте числа устойчивых к гентамицину видов, вызывающих глубокие инфекции, включая медуллярные инфекции 24,25 .Наше исследование уникально в этом аспекте, так как ни один другой исследователь в прошлом не использовал тейкопланин, хотя стабильность и биосовместимость этого антибиотика в костном цементе хорошо известны 26,27 . Одновременное применение двух антибиотиков также способствует расширению спектра действия.

    Стабильность в месте перелома может быть обеспечена внешней или внутренней фиксацией. Тем не менее, в связи с внешней фиксацией наблюдалась высокая распространенность инфекций в области штифта, мышечных контрактур и тугоподвижности суставов 27,28 .Фиксатор Илизарова, который является отличным средством для лечения инфицированных несращений, представляет собой громоздкий узел, технически сложный, а также имеет низкую приемлемость для пациентов. При внутренней фиксации имплантаты, используемые для внутренней фиксации, действуют как инородное тело и могут быть потенциальным носителем инфекции с образованием биопленок. Наличие инородного тела и биопленки затрудняет эрадикацию инфекции системными антибиотиками.

    Гвозди, пропитанные цементом с антибиотиками, обеспечивают высокую концентрацию антибиотиков на месте, не вызывая какой-либо системной токсичности, наряду с обеспечением стабильности в месте несращения, тем самым превращая двухэтапную процедуру лечения несращений в одноэтапную.Антибиотические цементные стержни также помогают избежать осложнений, таких как инфекции в области штифта, тугоподвижность суставов, мышечные контрактуры, поскольку пациент может быть мобилизован на ранней стадии. После первоначального отчета Пейли и Герценберга в 2002 г. 11 многие исследователи добились хороших результатов, используя эту процедуру для лечения инфицированных несращений. Пейли и Герценберг изучили небольшую выборку из девяти случаев и сообщили о инфекционном контроле во всех случаях. Thonse и Conway в 2007 году опубликовали исследование с большой выборкой из 52 пациентов и сообщили об инфекционном контроле у ​​85% пациентов 14 .Qiang и соавт. сообщили об контроле инфекции в 17 из 18 (94,4%) случаев 12 . В нашем исследовании инфекция была полностью ликвидирована в 95% случаев. Подобные результаты свидетельствуют о том, что гвозди, пропитанные цементом с антибиотиками, определенно являются хорошим средством для искоренения инфекции.

    Что касается костного сращения, результаты разных исследований различаются. Thonse и Conway сообщили о костном сращении в 73% случаев с применением антибиотика в качестве индексной процедуры. Qiang и соавт. сообщили об этом как об индексной процедуре примерно в 22 % случаев, то же самое в 60 % случаев в нашем исследовании.Тонс и Конвей использовали блокировочные гвозди для изготовления стержней из цемента с антибиотиком. Sancheti et al. 30 опубликовали исследование, в котором 22 из 25 пациентов нуждались во вторичной процедуре. Они разделили пациентов на три группы в зависимости от костного зазора и сообщили, что инфекционный контроль и скорость сращения были плохими у пациентов с увеличивающимся костным зазором.

    В нашем исследовании у двух пациентов был сломан ноготь, а у одного пациента — погнутый ноготь из-за несоблюдения режима лечения и ранней незащищенной нагрузки.Другим осложнением, наблюдаемым в нашем исследовании, было затрудненное удаление ногтя, отмеченное у трех пациентов, что может быть связано с неправильной подготовкой ногтя и поздним обращением в больницу для удаления. Гвоздь может быть ущемлен внутри костномозгового канала из-за фиброзных разрастаний и склеивания гвоздя цементом. Рецидив инфекции произошел у двух пациентов в нашем исследовании. Об этом также сообщили несколько других исследователей, таких как Цян и др. 12 , Селхи и др. 31 .После стихания инфекции рекомендуется своевременное удаление гвоздя, поскольку теоретически известно, что живые бактерии сохраняются на пропитанном антибиотиками цементе в условиях in vitro 32 .

    Заключение

    Импрегнирование стержней, пропитанных антибиотиками, представляет собой простую, экономичную и эффективную одноэтапную процедуру лечения инфицированного несращения большеберцовой кости. Он имеет преимущество перед внешними фиксаторами, так как устраняет осложнения, связанные с внешними фиксаторами, и обеспечивает хорошую комплаентность пациента.В методе используются существующие легкодоступные инструменты и материалы, он технически менее сложен и поэтому может быть выполнен в любом общем ортопедическом центре.

    Ссылки

    1. Toh CL, Jupiter JB. Инфицированное несращение большеберцовой кости. Clin Orthop Relat Relat Res. 1995; 315: 176–191. [PubMed] [Google Scholar]2. Пацакис М.Дж., Залаврас С.Г. Хронический посттравматический остеомиелит и инфицированное несращение большеберцовой кости: современные концепции лечения. J Am Acad Orthop Surg. 2005; 13: 417–427.[PubMed] [Google Scholar]3. Stoodley P, Ehrlich GD, Sedghizadeh PP, Stoodley LH, Baratz ME, Altman DT, et al. Ортопедические биопленочные инфекции. Curr Orthop Pract. 2011;22(6):558–563. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]4. Нельсон КЛ. Текущее состояние материала, используемого для депо-доставки лекарств. Clin Orthop Relat Relat Res. 2004; 427:72–78. [PubMed] [Google Scholar]5. Cierny G, Mader J. Хирургическое лечение остеомиелита у взрослых. В: Evarts CMC, редактор. Хирургия опорно-двигательного аппарата.Нью-Йорк, США: Черчилль Ливингстон; 1983. стр. 4814–4834. [Google Академия]6. Корт-Браун СМ. Переломы голени и малоберцовой кости. В: Бухольц Р.В., Хекман Дж.Д., Корт-Браун К.М., редакторы. Переломы Роквуда и Грина у взрослых. 6-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2006. С. 2080–2146. [Google Академия]7. Билз Р.К., Брайант Р.Э. Лечение хронического открытого остеомиелита голени у взрослых. Clin Orthop Relat Relat Res. 2005; 433: 212–217. [PubMed] [Google Scholar]8. Уэн С.В., Чуанг Д.К., Ченг С.Л., Ши Ч.Лечение больших инфицированных дефектов большеберцовой кости с радикальной хирургической обработкой и поэтапным свободным переносом двухреберного композита. J Травма. 1996;40:345–349. [PubMed] [Google Scholar]9. Чен CE, Ко JY, Ван JW, Ван CJ. Инфекция после интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости. J Травма. 2002; 55: 338–344. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ву CC, Ши CH. Дистальное несращение большеберцовой кости устранено интрамедуллярным рассверливанием с внешней иммобилизацией. J Ортопедическая травма. 1996; 10:45–49. [PubMed] [Google Scholar] 11. Палей Д., Герценберг Дж. Э.Лечение интрамедуллярных инфекций цементными стержнями с антибиотиками: предварительные результаты в девяти случаях. J Ортопедическая травма. 2002; 16: 723–729. [PubMed] [Google Scholar] 12. Qiang Z, Jun PZ, Jie XJ, Hang L, Bing LJ, Cai LF. Использование цементного стержня с антибиотиком для лечения интрамедуллярной инфекции после вживления гвоздя: предварительное исследование у 19 пациентов. Arch Orthop Trauma Surg. 2007; 127:945–951. [PubMed] [Google Scholar] 13. Маданагопал С.Г., Селигсон Д., Робертс К.С. Цементный гвоздь с антибиотиком для лечения инфекции после тибиального гвоздя. Ортопедия.2004; 27: 709–712. [PubMed] [Google Scholar] 14. Тонс Р., Конвей Дж. Блокирующий гвоздь, покрытый цементом с антибиотиком, для лечения инфицированных несращений и сегментарных дефектов кости. J Ортопедическая травма. 2007; 21: 258–268. [PubMed] [Google Scholar] 15. Санчинето CF, Барла JD. Лечение остеомиелита длинных костей с помощью механически стабильного интрамедуллярного дозатора антибиотиков: девятнадцать последовательных случаев с последующим наблюдением не менее 12 месяцев. J Травма. 2008;65:1416–1420. [PubMed] [Google Scholar] 16. Нельсон К.К., Хикмон С.Г., Харрисон Б.Х.Характеристики элюирования гранул гентамицин-ПММА после имплантации человеку. Ортопедия. 1994; 17: 415–416. [PubMed] [Google Scholar] 17. Нижегородцев Т., Пальмиери Г., Марцетти Э. Гвозди, покрытые антибиотиками, в ортопедической и травматологической хирургии: современное состояние. Int J Immunopathol Pharmacol. 2011; 24:125–128. [PubMed] [Google Scholar] 18. Риэль РУ, Глэдден ПБ. Простой метод изготовления блокирующего интрамедуллярного стержня, покрытого цементом с антибиотиком. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2010; 39:18–21. [PubMed] [Google Scholar] 19.Дханасекхар Р., Джейкоб П., Фрэнсис Дж. Пропитанный антибиотиками гвоздь в лечении инфицированного несращения бедренной и большеберцовой кости. Керальский журнал ортопедии. 2013;26(2):93–97. [Google Академия] 20. Kim JW, Cuellar DO, Hao J, Seligson D, Mauffrey C. Изготовленные на заказ гвозди из цемента с антибиотиком: сравнительное исследование различных методов изготовления. Травма, повреждение. 2014;45(8):1179–1184. [PubMed] [Google Scholar] 21. Акиньоола А.Л., Адегбехингбе О.О., Абодерин А.О. Терапевтическое решение при хроническом остеомиелите: культура синусового тракта по сравнению с интраоперационной культурой кости.Arch Orthop Trauma Surg. 2009; 129:449–453. [PubMed] [Google Scholar] 22. Билз Р.К., Брайант Р.Э. Лечение хронического открытого остеомиелита голени у взрослых. Clin Orthop Relat Relat Res. 2005; 433: 212–217. [PubMed] [Google Scholar] 23. Генри С.Л., Остерманн П.А., Селигсон Д. Профилактическое использование шариков, пропитанных антибиотиками, при открытых переломах. J Травма. 1990;30:1231–1238. [PubMed] [Google Scholar] 24. Чен CE, Ко JY, Ван JW, Ван CJ. Инфекция после интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости. J Травма. 2003;55(2):338–344.[PubMed] [Google Scholar] 25. Танни М.М., Рэймидж Дж., Патрик С., Никсон Дж.Р., Мерфи П.Г., Горман С.П. Антимикробная чувствительность бактерий, выделенных из ортопедических имплантатов после ревизионной операции на бедре. Противомикробные агенты Chemother. 1998;42(11):3002–3005. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]26. Чанг И, Чен В.К., Се ПХ. In vitro активность полиметилметакрилата, нагруженного даптомицином, ванкомицином и тейкопланином, против метициллин-чувствительных, метициллин-резистентных и ванкомицин-промежуточных штаммов Staphylococcus aureus.Противомикробные агенты Chemother. 2011;55(12):5480–5484. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]27. Озтемюр З., Зюмер З., Тунч Т. Влияние низких доз акрилового костного цемента, нагруженного тейкопланином, на биосовместимость костного цемента. Acta Microbiol Immunol Hung. 2013;60(2):117–125. [PubMed] [Google Scholar] 28. Грин СА. Осложнения внешней скелетной фиксации. Clin Orthop Relat Relat Res. 1983; 180:109–116. [PubMed] [Google Scholar] 29. Палей Д. Проблемы, препятствия и осложнения удлинения конечностей по Илизарову.Clin Orthop Relat Relat Res. 1990; 250:81–104. [PubMed] [Google Scholar] 30. Шьям А.К., Санчети П.К., Патель С.К., Роча С., Прадхан С., Патил А. Использование интрамедуллярного гвоздя, пропитанного цементом с антибиотиками, при лечении инфицированных несращений длинных костей. Индийский Дж. Ортоп. 2009;43(4):396–402. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]31. Selhi HS, Mahindra P, Yamin M, Jain D, De Long WG, Jr, Singh J. Исход у пациентов с инфицированным несращением длинных костей, обработанных усиленным стержнем из костного цемента с антибиотиком.J Ортопедическая травма. 2012;26(3):184–188. [PubMed] [Google Scholar] 32. Кендалл Р.В., Дункан С.П., Смит Дж.А., Нгуи-Йен Дж.Х. Стойкость бактерий на акриловых депо, загруженных антибиотиками: причина для осторожности. Clin Orthop Relat Relat Res. 1996; 329: 273–280. [PubMed] [Google Scholar]

    Роль гвоздей с антибиотическим цементным покрытием в инфицированных несращениях большеберцовой кости

    Malays Orthop J. 2017 Mar; 11(1): 6–11.

    Кафедра ортопедии Государственного медицинского колледжа, Кота, Индия

    Автор, ответственный за переписку.

    Поступила в редакцию 4 мая 2016 г.; Принято 22 февраля 2017 г.

    Copyright © 2017 Малазийская ортопедическая ассоциация (MOA). Все права защищены

    Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы

    Эта статья была процитирована другими статьи в ЧВК.

    Abstract

    Введение

    Инфицированное несращение длинных костей является хроническим и инвалидизирующим заболеванием.Сложнее бороться, когда имплантат, используемый для внутренней фиксации, сам становится потенциальной средой для инфекции из-за бактериальной адгезии и образования биопленки. Традиционно это лечится двухэтапной процедурой: сначала контролируют инфекцию, а затем лечат несращение. Это исследование было предпринято для изучения гвоздей с антибиотическим покрытием в качестве одноэтапного метода лечения инфекции и одновременного достижения стабильности.

    Материалы и методы

    Двадцать пациентов (старше 18 лет) с инфицированным несращением большеберцовой кости с костным зазором менее 2 см лечили с помощью К-штифта, покрытого цементом с антибиотиком.Стержень из цемента с антибиотиком готовили методом эндотрахеальной трубки. Используемые антибиотики представляли собой комбинацию ванкомицина и тейкопланина.

    Результаты

    Инфекция была под контролем у 95% пациентов. Костное сращение было достигнуто у 12 из 20 (60%) пациентов с применением антибиотикоцементного стержня как единственной процедуры со средним временем сращения 32 недели. Остальным 8 пациентам потребовались дополнительные процедуры, такие как костная пластика или замена стержня, и они были выполнены у шести пациентов со сращением перелома.Двое пациентов отказались от дальнейших процедур. Возникшие осложнения включали затрудненное удаление ногтя в трех случаях, сломанный ноготь в двух случаях и искривление ногтя в одном случае. Рецидив инфекции отмечен у двух больных. Средний срок наблюдения составил 13 месяцев.

    Заключение

    Импрегнирование гвоздей, пропитанное антибиотиками, представляет собой простую, экономичную и эффективную одноэтапную процедуру лечения инфицированного несращения большеберцовой кости. Он имеет преимущество перед внешними фиксаторами, так как устраняет осложнения, связанные с внешними фиксаторами, и обеспечивает хорошую комплаентность пациента.В методе используются существующие легкодоступные инструменты и материалы, он технически менее сложен и поэтому может быть выполнен в любом общем ортопедическом центре.

    Ключевые слова: несращение, инфицированный, антибиотик, цемент, гвоздь лечение 1 . Инфицированным несращениям способствуют различные факторы, в том числе открытые переломы, потеря мягких тканей или кости, инфекция после внутренней фиксации, хронический остеомиелит с патологическими переломами и хирургическая обработка инфицированной кости 2 .С этим сложнее бороться, когда имплантат, используемый для внутренней фиксации, сам становится потенциальной средой для инфекции из-за бактериальной адгезии и образования биопленки 3 .

    Большинство инфекций при ортопедических травмах вызывается биопленкообразующими бактериями 3 . Биопленка состоит из гидратированного матрикса полисахарида и белка. Однажды сформировавшись, он защищает микроорганизм от противомикробных препаратов, опсонизации и фагоцитоза, тем самым способствуя хронизации инфекций 4 .Чтобы вылечить инфекцию, связанную с биопленкой, необходимо соблюдать четыре принципа, сформулированные Черни и Мадером: (1) полная хирургическая обработка раны с управлением мертвым пространством, (2) стабилизация перелома/несращения, (3) покрытие мягких тканей и (4) адекватные уровни антибиотиков 5 .

    Традиционно лечение инфицированного несращения проводится в два этапа. Первый этап включает хирургическую обработку раны с введением или без введения цементных шариков с антибиотиками и системными антибиотиками для преобразования инфицированного несращения в асептическое несращение.Второй этап выполняется для достижения стабильности путем внешней или внутренней фиксации с костной пластикой или без нее 2,6-10 .

    Использование импрегнированного антибиотиком цементного стержня для внутримышечного введения при инфицированных несращенных переломах большеберцовой и бедренной кости подробно описано в литературе 11-18 . Цементный гвоздь обеспечивает стабильность в месте перелома, в отличие от цементных шариков, и стабильность кости важна при лечении инфицированного несращения 17,18 .Во-вторых, цемент с антибиотиками обеспечивает более высокую концентрацию антибиотика в местной области, чем это возможно при системных антибиотиках, и связан с меньшим количеством побочных эффектов. Было показано, что цемент с антибиотиком высвобождает антибиотик из местных участков на срок до 36 недель, оказывая терапевтический эффект на рефрактерную инфекцию 16,17 . Таким образом, в отличие от традиционных методов лечения инфицированных несросшихся стержней, покрытых цементом с антибиотиком, действует как одноэтапная процедура, обеспечивая стабильность и лечение инфекции одновременно, наряду с другими преимуществами, такими как ранняя мобилизация, предотвращение инфекций в области штифта, простота выполнения и низкая стоимость. эффективный.

    Антибиотики, используемые для этой цели, должны обладать особыми свойствами, такими как широкий спектр действия, термостабильность, низкая аллергенность. Наиболее широко используется гентамицин, за которым следует ванкомицин 19,20 . В нашем исследовании мы использовали комбинацию ванкомицина с тейкопланином, так как оба обладают желаемыми свойствами. Целью нашего исследования была оценка результатов имплантации стержней с антибиотическим цементным покрытием при лечении инфицированного несращения большеберцовой кости с точки зрения инфекционного контроля и костного сращения.

    Материалы и методы

    Это проспективное исследование 20 пациентов (19 мужчин, 1 женщина) с инфицированным несращением большеберцовой кости в возрасте от 22 до 61 года (в среднем 39 лет), которых лечили с помощью гвоздей, покрытых цементом с антибиотиком. В исследование были включены пациенты с диафизарными переломами голени с костным зазором менее 2 см. Пациенты с аллергией на ванкомицин или тейкопланин были исключены. Из этих 20 пациентов тринадцать получили открытые переломы, а семнадцать перенесли одну или несколько процедур.Двенадцать пациентов имели положительные предоперационные посевы на золотистый стафилококк, десять из которых были устойчивы к гентамицину. У восьми пациентов культуры были отрицательными, несмотря на клинические признаки инфекции.

    После тщательного предоперационного обследования было получено информированное согласие на операцию. Первым шагом в ранее оперированных случаях было удаление имплантата. Затем следовала тщательная санация инфицированной кости и мягких тканей с обильным промыванием. Образцы кости, мягких тканей и любого гнойного материала отправлялись на культуру и чувствительность.После этого интрамедуллярный канал был адекватно рассверлен и подготовлен под стержень большего диаметра, тщательно промыт физиологическим раствором.

    Бригада хирургов сменила халаты и перчатки. Конечность снова препарировали и повторно драпировали. На отдельном стерильном столе готовили пропитанный антибиотиками гвоздь подходящего размера. Требуемую длину гвоздя определяли тем же стандартным методом, что и для определения длины блокирующего гвоздя. Выбирали гвоздь Kuntscher (K-nail) диаметром 6 или 7 мм и покрывали костным цементом на 1 мм меньше, чем диаметр последней использованной фрезы.40 г цемента тщательно смешивали с 2 г ванкомицина и 2 г тейкопланина, после чего добавляли полимер. Затем эндотрахеальную трубку с внутренним диаметром, равным желаемому диаметру покрытого цементом стержня, заполнили тестообразной смесью антибиотиков и цемента. Затем через эту эндотрахеальную трубку проталкивали К-гвоздь диаметром на 2 мм меньше и оставляли на 10-15 минут. Затем эндотрахеальную трубку разрезали с помощью хирургического ножа, чтобы извлечь К-образный стержень, равномерно покрытый антибиотическим цементом.Глазки гвоздя оставляли открытыми для облегчения последующего удаления. Затем гвоздь вставляли антеградно в большеберцовую кость. Отслаивания цемента от гвоздя во время введения удалось избежать, обеспечив достаточное время, чтобы цемент схватился и сцепился с гвоздем.

    После операции рану осматривали с интервалом 48-72 часа, и пациенту вводили внутривенные антибиотики в соответствии с отчетами о культуре и чувствительности в течение 2-4 недель. Затем пациента выписывают на пероральные антибиотики на период времени, зависящий от индивидуальных характеристик пациента, состояния раны и пораженного организма.

    Как только рана зажила, наложили гипсовую повязку или бандаж, поддерживающий сухожилие надколенника, и разрешили постепенную нагрузку. Гипс меняли каждые шесть недель и продолжали до подтверждения сращения на основании клинических и рентгенологических оценок. Активная физиотерапия для восстановления подвижности голеностопного и коленного суставов проводилась до тех пор, пока диапазон движений не стал удовлетворительным. Пациенты наблюдались каждую неделю в течение первого месяца после выписки, затем один раз в месяц в течение трех месяцев и затем один раз в 2-3 месяца до окончательного наблюдения.Средний срок наблюдения составил 13 месяцев.

    Пациентов оценивали с точки зрения инфекционного контроля и сращения костей. Они были разделены на следующие категории (1) контроль инфекции, здоровое костное сращение (2) контроль инфекции, признаки заживления перелома с частичным сращением (3) контроль инфекции, отсутствие признаков заживления перелома (4) сохранение инфекции, отсутствие признаков заживления перелома . В зависимости от вышеизложенного было решено, какие пациенты нуждались в дальнейшем вмешательстве, например, в костной пластике или обмене стержня и т. д.

    Результаты

    После наблюдения в среднем в течение 13 месяцев инфекция была под контролем у 19 из 20 (95%) пациентов (). Костное сращение было достигнуто у 18 из 20 пациентов с дополнительными процедурами или без них (). Восьми пациентам потребовались дополнительные процедуры для лечения инфекции или достижения сращения костей. Шесть из восьми пациентов достигли сращения после дополнительных процедур (1). Один пациент с персистирующей инфекцией и один пациент с контролируемой инфекцией отказались от каких-либо дальнейших процедур.Одному пациенту с искривленным цементным стержнем с антибиотиком in situ с сохраняющейся инфекцией была проведена замена стержня на новый цементный стержень с антибиотиком, после чего удалось добиться сращения кости без дополнительных процедур. Таким образом, у 12 из 20 пациентов (60%) стержни с антибиотическим цементом были единственной процедурой, необходимой для достижения инфекционного контроля и сращения костей.

    Таблица I

    № случаев процентов 3 инфекция контролируется 19 95% инфекция не контролируется 1 5%

    Таблица II

    №Случаи процентов процент
    Союз без дополнительной процедуры 12 60107 12
    Союз с дополнительной процедурой 6 30%
    без профсоюза 2 10%

    Таблица III

    процедура 3
    № пациентов 5
    3 9009
    3
    Exchange Inter-Blocking Nail с Gook Conceating 3
    отказались 2

    Среднее время объединения составляло 38 недель, минимум 24 недели, максимум 44 недели.Среднее время, необходимое для спондилодеза у пациентов, у которых единственной необходимой процедурой было введение стержня с антибиотиком, составило около 32 недель. ()

    (a) Предоперационная рентгенограмма пациента с инфицированным несращением большеберцовой кости, (b) Послеоперационная рентгенограмма после хирургической обработки раны и наложения стержней, покрытых цементом с антибиотиком, и (c) Рентгенограмма, показывающая костное сращение через 28 недель.

    В нашем исследовании наблюдались следующие осложнения: затрудненное удаление ногтя у трех пациентов, поломка ногтя у двух пациентов (), искривление ногтя у одного пациента () и миграция ногтя в голеностопный сустав () у одного пациента.В двух случаях также отмечен рецидив инфекции.

    (a) Сломанный ноготь, (b) Согнутый ноготь и (c) Миграция ногтя в голеностопный сустав.

    Обсуждение

    Лечение инфицированных несращений требует процедур для контроля инфекции и обеспечения стабильности для достижения сращения 14 . В настоящее время не существует единого общепринятого метода лечения инфицированных несращений. Традиционно инфицированные несращения лечили с помощью двухэтапной процедуры: сначала контролировали инфекцию, а затем лечили несращения.

    Системное или местное введение антибиотиков в очаг инфекции необходимо для борьбы с инфекцией. Длительная инфекция и повторяющиеся санации создают чрезмерный фиброз вокруг несращенного участка и препятствуют проникновению антибиотиков 21 . Следовательно, доставка антибиотиков в локальную область гораздо более выгодна, чем системное введение антибиотиков. Использование полиметилметакрилатных цементных шариков, пропитанных антибиотиками, для местной доставки антибиотиков без какой-либо системной токсичности хорошо задокументировано для лечения остеомиелита и открытых переломов 22,23 .Однако эти гранулы цемента с антибиотиком не обеспечивают какой-либо стабильности в месте перелома и не могут быть помещены в интрамедуллярный канал, поскольку это влечет за собой трудности при удалении из-за фиброзных врастаний.

    Антибиотики, используемые для этой цели, должны обладать широким спектром действия, термостабильностью, хорошей элюируемостью из цемента и низкой аллергенностью. Большинство исследователей в прошлом использовали комбинацию ванкомицина с гентамицином или тобрамицином 11,14,19,30,31 .В нашем исследовании мы использовали комбинацию ванкомицина и тейкопланина, так как большинство отчетов о культуре и чувствительности от пациентов в нашем центре сообщали о золотистом стафилококке, устойчивом к гентамицину. Имеются сообщения об изменении моделей резистентности микроорганизмов, отчасти в результате широкого применения антибиотиков для местной и системной профилактики. Сообщается о росте числа устойчивых к гентамицину видов, вызывающих глубокие инфекции, включая медуллярные инфекции 24,25 .Наше исследование уникально в этом аспекте, так как ни один другой исследователь в прошлом не использовал тейкопланин, хотя стабильность и биосовместимость этого антибиотика в костном цементе хорошо известны 26,27 . Одновременное применение двух антибиотиков также способствует расширению спектра действия.

    Стабильность в месте перелома может быть обеспечена внешней или внутренней фиксацией. Тем не менее, в связи с внешней фиксацией наблюдалась высокая распространенность инфекций в области штифта, мышечных контрактур и тугоподвижности суставов 27,28 .Фиксатор Илизарова, который является отличным средством для лечения инфицированных несращений, представляет собой громоздкий узел, технически сложный, а также имеет низкую приемлемость для пациентов. При внутренней фиксации имплантаты, используемые для внутренней фиксации, действуют как инородное тело и могут быть потенциальным носителем инфекции с образованием биопленок. Наличие инородного тела и биопленки затрудняет эрадикацию инфекции системными антибиотиками.

    Гвозди, пропитанные цементом с антибиотиками, обеспечивают высокую концентрацию антибиотиков на месте, не вызывая какой-либо системной токсичности, наряду с обеспечением стабильности в месте несращения, тем самым превращая двухэтапную процедуру лечения несращений в одноэтапную.Антибиотические цементные стержни также помогают избежать осложнений, таких как инфекции в области штифта, тугоподвижность суставов, мышечные контрактуры, поскольку пациент может быть мобилизован на ранней стадии. После первоначального отчета Пейли и Герценберга в 2002 г. 11 многие исследователи добились хороших результатов, используя эту процедуру для лечения инфицированных несращений. Пейли и Герценберг изучили небольшую выборку из девяти случаев и сообщили о инфекционном контроле во всех случаях. Thonse и Conway в 2007 году опубликовали исследование с большой выборкой из 52 пациентов и сообщили об инфекционном контроле у ​​85% пациентов 14 .Qiang и соавт. сообщили об контроле инфекции в 17 из 18 (94,4%) случаев 12 . В нашем исследовании инфекция была полностью ликвидирована в 95% случаев. Подобные результаты свидетельствуют о том, что гвозди, пропитанные цементом с антибиотиками, определенно являются хорошим средством для искоренения инфекции.

    Что касается костного сращения, результаты разных исследований различаются. Thonse и Conway сообщили о костном сращении в 73% случаев с применением антибиотика в качестве индексной процедуры. Qiang и соавт. сообщили об этом как об индексной процедуре примерно в 22 % случаев, то же самое в 60 % случаев в нашем исследовании.Тонс и Конвей использовали блокировочные гвозди для изготовления стержней из цемента с антибиотиком. Sancheti et al. 30 опубликовали исследование, в котором 22 из 25 пациентов нуждались во вторичной процедуре. Они разделили пациентов на три группы в зависимости от костного зазора и сообщили, что инфекционный контроль и скорость сращения были плохими у пациентов с увеличивающимся костным зазором.

    В нашем исследовании у двух пациентов был сломан ноготь, а у одного пациента — погнутый ноготь из-за несоблюдения режима лечения и ранней незащищенной нагрузки.Другим осложнением, наблюдаемым в нашем исследовании, было затрудненное удаление ногтя, отмеченное у трех пациентов, что может быть связано с неправильной подготовкой ногтя и поздним обращением в больницу для удаления. Гвоздь может быть ущемлен внутри костномозгового канала из-за фиброзных разрастаний и склеивания гвоздя цементом. Рецидив инфекции произошел у двух пациентов в нашем исследовании. Об этом также сообщили несколько других исследователей, таких как Цян и др. 12 , Селхи и др. 31 .После стихания инфекции рекомендуется своевременное удаление гвоздя, поскольку теоретически известно, что живые бактерии сохраняются на пропитанном антибиотиками цементе в условиях in vitro 32 .

    Заключение

    Импрегнирование стержней, пропитанных антибиотиками, представляет собой простую, экономичную и эффективную одноэтапную процедуру лечения инфицированного несращения большеберцовой кости. Он имеет преимущество перед внешними фиксаторами, так как устраняет осложнения, связанные с внешними фиксаторами, и обеспечивает хорошую комплаентность пациента.В методе используются существующие легкодоступные инструменты и материалы, он технически менее сложен и поэтому может быть выполнен в любом общем ортопедическом центре.

    Ссылки

    1. Toh CL, Jupiter JB. Инфицированное несращение большеберцовой кости. Clin Orthop Relat Relat Res. 1995; 315: 176–191. [PubMed] [Google Scholar]2. Пацакис М.Дж., Залаврас С.Г. Хронический посттравматический остеомиелит и инфицированное несращение большеберцовой кости: современные концепции лечения. J Am Acad Orthop Surg. 2005; 13: 417–427.[PubMed] [Google Scholar]3. Stoodley P, Ehrlich GD, Sedghizadeh PP, Stoodley LH, Baratz ME, Altman DT, et al. Ортопедические биопленочные инфекции. Curr Orthop Pract. 2011;22(6):558–563. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]4. Нельсон КЛ. Текущее состояние материала, используемого для депо-доставки лекарств. Clin Orthop Relat Relat Res. 2004; 427:72–78. [PubMed] [Google Scholar]5. Cierny G, Mader J. Хирургическое лечение остеомиелита у взрослых. В: Evarts CMC, редактор. Хирургия опорно-двигательного аппарата.Нью-Йорк, США: Черчилль Ливингстон; 1983. стр. 4814–4834. [Google Академия]6. Корт-Браун СМ. Переломы голени и малоберцовой кости. В: Бухольц Р.В., Хекман Дж.Д., Корт-Браун К.М., редакторы. Переломы Роквуда и Грина у взрослых. 6-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2006. С. 2080–2146. [Google Академия]7. Билз Р.К., Брайант Р.Э. Лечение хронического открытого остеомиелита голени у взрослых. Clin Orthop Relat Relat Res. 2005; 433: 212–217. [PubMed] [Google Scholar]8. Уэн С.В., Чуанг Д.К., Ченг С.Л., Ши Ч.Лечение больших инфицированных дефектов большеберцовой кости с радикальной хирургической обработкой и поэтапным свободным переносом двухреберного композита. J Травма. 1996;40:345–349. [PubMed] [Google Scholar]9. Чен CE, Ко JY, Ван JW, Ван CJ. Инфекция после интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости. J Травма. 2002; 55: 338–344. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ву CC, Ши CH. Дистальное несращение большеберцовой кости устранено интрамедуллярным рассверливанием с внешней иммобилизацией. J Ортопедическая травма. 1996; 10:45–49. [PubMed] [Google Scholar] 11. Палей Д., Герценберг Дж. Э.Лечение интрамедуллярных инфекций цементными стержнями с антибиотиками: предварительные результаты в девяти случаях. J Ортопедическая травма. 2002; 16: 723–729. [PubMed] [Google Scholar] 12. Qiang Z, Jun PZ, Jie XJ, Hang L, Bing LJ, Cai LF. Использование цементного стержня с антибиотиком для лечения интрамедуллярной инфекции после вживления гвоздя: предварительное исследование у 19 пациентов. Arch Orthop Trauma Surg. 2007; 127:945–951. [PubMed] [Google Scholar] 13. Маданагопал С.Г., Селигсон Д., Робертс К.С. Цементный гвоздь с антибиотиком для лечения инфекции после тибиального гвоздя. Ортопедия.2004; 27: 709–712. [PubMed] [Google Scholar] 14. Тонс Р., Конвей Дж. Блокирующий гвоздь, покрытый цементом с антибиотиком, для лечения инфицированных несращений и сегментарных дефектов кости. J Ортопедическая травма. 2007; 21: 258–268. [PubMed] [Google Scholar] 15. Санчинето CF, Барла JD. Лечение остеомиелита длинных костей с помощью механически стабильного интрамедуллярного дозатора антибиотиков: девятнадцать последовательных случаев с последующим наблюдением не менее 12 месяцев. J Травма. 2008;65:1416–1420. [PubMed] [Google Scholar] 16. Нельсон К.К., Хикмон С.Г., Харрисон Б.Х.Характеристики элюирования гранул гентамицин-ПММА после имплантации человеку. Ортопедия. 1994; 17: 415–416. [PubMed] [Google Scholar] 17. Нижегородцев Т., Пальмиери Г., Марцетти Э. Гвозди, покрытые антибиотиками, в ортопедической и травматологической хирургии: современное состояние. Int J Immunopathol Pharmacol. 2011; 24:125–128. [PubMed] [Google Scholar] 18. Риэль РУ, Глэдден ПБ. Простой метод изготовления блокирующего интрамедуллярного стержня, покрытого цементом с антибиотиком. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2010; 39:18–21. [PubMed] [Google Scholar] 19.Дханасекхар Р., Джейкоб П., Фрэнсис Дж. Пропитанный антибиотиками гвоздь в лечении инфицированного несращения бедренной и большеберцовой кости. Керальский журнал ортопедии. 2013;26(2):93–97. [Google Академия] 20. Kim JW, Cuellar DO, Hao J, Seligson D, Mauffrey C. Изготовленные на заказ гвозди из цемента с антибиотиком: сравнительное исследование различных методов изготовления. Травма, повреждение. 2014;45(8):1179–1184. [PubMed] [Google Scholar] 21. Акиньоола А.Л., Адегбехингбе О.О., Абодерин А.О. Терапевтическое решение при хроническом остеомиелите: культура синусового тракта по сравнению с интраоперационной культурой кости.Arch Orthop Trauma Surg. 2009; 129:449–453. [PubMed] [Google Scholar] 22. Билз Р.К., Брайант Р.Э. Лечение хронического открытого остеомиелита голени у взрослых. Clin Orthop Relat Relat Res. 2005; 433: 212–217. [PubMed] [Google Scholar] 23. Генри С.Л., Остерманн П.А., Селигсон Д. Профилактическое использование шариков, пропитанных антибиотиками, при открытых переломах. J Травма. 1990;30:1231–1238. [PubMed] [Google Scholar] 24. Чен CE, Ко JY, Ван JW, Ван CJ. Инфекция после интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости. J Травма. 2003;55(2):338–344.[PubMed] [Google Scholar] 25. Танни М.М., Рэймидж Дж., Патрик С., Никсон Дж.Р., Мерфи П.Г., Горман С.П. Антимикробная чувствительность бактерий, выделенных из ортопедических имплантатов после ревизионной операции на бедре. Противомикробные агенты Chemother. 1998;42(11):3002–3005. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]26. Чанг И, Чен В.К., Се ПХ. In vitro активность полиметилметакрилата, нагруженного даптомицином, ванкомицином и тейкопланином, против метициллин-чувствительных, метициллин-резистентных и ванкомицин-промежуточных штаммов Staphylococcus aureus.Противомикробные агенты Chemother. 2011;55(12):5480–5484. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]27. Озтемюр З., Зюмер З., Тунч Т. Влияние низких доз акрилового костного цемента, нагруженного тейкопланином, на биосовместимость костного цемента. Acta Microbiol Immunol Hung. 2013;60(2):117–125. [PubMed] [Google Scholar] 28. Грин СА. Осложнения внешней скелетной фиксации. Clin Orthop Relat Relat Res. 1983; 180:109–116. [PubMed] [Google Scholar] 29. Палей Д. Проблемы, препятствия и осложнения удлинения конечностей по Илизарову.Clin Orthop Relat Relat Res. 1990; 250:81–104. [PubMed] [Google Scholar] 30. Шьям А.К., Санчети П.К., Патель С.К., Роча С., Прадхан С., Патил А. Использование интрамедуллярного гвоздя, пропитанного цементом с антибиотиками, при лечении инфицированных несращений длинных костей. Индийский Дж. Ортоп. 2009;43(4):396–402. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]31. Selhi HS, Mahindra P, Yamin M, Jain D, De Long WG, Jr, Singh J. Исход у пациентов с инфицированным несращением длинных костей, обработанных усиленным стержнем из костного цемента с антибиотиком.J Ортопедическая травма. 2012;26(3):184–188. [PubMed] [Google Scholar] 32. Кендалл Р.В., Дункан С.П., Смит Дж.А., Нгуи-Йен Дж.Х. Стойкость бактерий на акриловых депо, загруженных антибиотиками: причина для осторожности. Clin Orthop Relat Relat Res. 1996; 329: 273–280. [PubMed] [Google Scholar]

    Обзор результатов, новых подходов и перспектив

    С момента первого описания в 2002 году Пейли и Герценбергом стержни из костного цемента с антибиотиками (ACN) стали эффективным инструментом в руках хирургов-ортопедов-травматологов.Они одновременно выделяют большое количество антибиотиков в мертвое пространство костномозгового канала и обеспечивают ограниченную стабильность удаленной длинной кости. В этой статье мы проводим систематический обзор текущих данных об использовании АХН при ортопедической травме и предоставляем актуальный обзор показаний, оперативной техники, механизмов неудач, осложнений, исходов и перспектив использования АХН при инфекциях длинных костей. .

    1. Введение

    Скелетно-мышечные инфекции остаются проблемой для хирургов-ортопедов и инфекционистов.Кость обеспечивает уникальную среду для бактерий с низкой васкуляризацией и скоростью обновления. Большинство ортопедических травматических инфекций вызываются биопленкообразующими бактериями [1]. Биопленка состоит из гидратированного матрикса полисахарида и белка. После образования он защищает микроорганизм от антимикробных препаратов, опсонизации и фагоцитоза, способствуя тем самым хронизации инфекций [2]. Чтобы вылечить инфекцию, связанную с биопленкой, необходимо соблюдать четыре принципа, сформулированные Черни и Мадером: (а) полная хирургическая обработка с устранением мертвого пространства, (б) стабилизация перелома/несращения, (в) покрытие мягких тканей и (г) адекватные уровни антибиотиков [3].В здоровой кости локальные концентрации антибиотиков могут составлять менее 20% от сывороточных уровней, как и для большинства бета-лактамов [4]. Их эффективность еще больше снижается из-за биопленок, которые уменьшают проникновение молекул [5]. При интрамедуллярных инфекциях оптимальным способом санации является рассверливание костномозгового канала. После рассверливания кости реваскуляризируются примерно через 4 недели [6]. Поэтому даже при длительной антибиотикотерапии местная костная ткань остается без бактерицидных концентраций, не препятствуя тем самым росту бактерий.Акриловый костный цемент является золотым стандартом для лечения мертвого пространства и стандартным носителем для местной доставки антибиотиков при лечении ортопедических инфекций [2, 7]. Он доставляет высокие концентрации препарата локально, даже в аваскулярные зоны, недоступные для системных антибиотиков. Эти концентрации достаточно высоки, чтобы быть эффективными даже против организмов, устойчивых к концентрациям препарата, достигаемым при внутривенном введении. В то же время наблюдаются очень низкие концентрации антибиотиков в сыворотке крови, что значительно снижает риск токсичности [8, 9].

    Наполненный антибиотиками костный цемент может быть адаптирован во время операции для получения различных форм и форм. При интрамедуллярных инфекциях предпочтительны стержни из костного цемента с антибиотиком или гвозди из цемента с антибиотиком (ACN). На рис. 1 представлен пример ACN. Они предлагают местную доставку антибиотиков, заполняя мертвое пространство и обеспечивая стабильность места перелома/несращения, если таковое имеется.


    Основной целью данной статьи является систематический обзор современных данных об АЧН при ортопедической травме.Вторичная цель заключалась в том, чтобы предоставить актуальный обзор показаний, оперативной техники, механизмов неудач, осложнений, исходов и перспектив использования АЦН при мышечно-скелетной инфекции.

    2. Материалы и методы
    2.1. Стратегия поиска

    Для выявления релевантных статей мы провели поиск в базе данных Medline через интерфейс PubMed без ограничений по языку или дате публикации. Строка поиска включала слово «интрамедуллярный» и одно из следующих слов: «остеомиелит», «инфекция», «ноготь», «закрепление гвоздей», «санация» и «рассверливание» и была выполнена 1 января 2015 г.Мы провели поиск по всем полям в базе данных Medline без каких-либо ограничений на полнотекстовую доступность. Кроме того, мы вручную просмотрели списки ссылок на статьи, полученные в результате поиска в базе данных, на предмет потенциально отсутствующих статей.

    В качестве клинических исследований были выбраны оригинальные статьи о гвоздях из цемента с антибиотиками. Мы исключили все исследования по использованию костного цемента в эндопротезировании и хирургии позвоночника, а также исследований in vitro и исследований in vivo , хотя мы не использовали фильтр «только для исследований на людях» в PubMed.

    Были собраны такие данные, как количество пациентов, анатомическая локализация, возраст пациентов, подготовка и состав ногтя, продолжительность наблюдения и окончательный результат.

    3. Результаты и обсуждение
    3.1. Результаты поиска

    Обзор литературы по случаям применения цементных гвоздей с антибиотиками приведен в таблице 1. На рисунке 2 показана блок-схема стратегии поиска. Поскольку подробное обсуждение клинических исходов выходит за рамки данного обзора, для подробного обсуждения клинических исходов и перспектив лечения интрамедуллярных инфекций, в том числе АКН, мы предлагаем читателю ознакомиться с отличным клиническим обзором Makridis et al.[10].



    9046

    Количество корпусов Анатомический сайт Средний возраст Средний возраст (ассортимент) Дополнительные (ассортимент) Состав для ногтей
    на 40 г PMMA
    РЕЗУЛЬТАТЫ

    Kanakaris [28] 2014 24 14 FremUrs
    10 Tibias
    47 (17-75) Годы 19 (8- 36) месяцев 0.5 г Gentamicin
    2 г ванкомицина, антифунгины
    4% рецидива
    5% сбой в удалении ногтей
    ASLOUM [29]
    2014 28 3 женщины
    25 Tibias
    43 (19-70) лет 48 (4-96) месяцев Неизвестный 7% Recurrence
    7% Осложнения
    DHANASEKHAR [30] 2013 18 Seedures и Tibias Unknown неизвестен 2 г ванкомицин
    0.5 Gentamicin
    0% Recurrence
    2013 10 10 Tibias 10 Tibias 42 (20-59) лет 72 (60-84) месяцев 2.5 Gentamicin 0 % Recurrence
    0% осложнений
    SELHI [31] 2011 16 8 FEMURS
    7 Tibias
    1 Chumerus
    38 (18-54) лет Неизвестный 4 г Ванкомицин
    0.5 Gentamicin
    31% Recurrence
    0% Осложнения
    KANAKARIS [32] 2011 8 8 FEMURS 40 (22-76) ЛЕТ 12 (12-20) МЕСЯЦЬ 0.5 г Gentamicin
    2 г ванкомицин
    0% рецидив
    0% осложнений
    бар [33] 2010 4 2 женщины
    2 Tibias
    9 (5-14) лет 41 (36-46) МЕСЯЦИАЛ Неизвестный 0% Recurrence
    50% ран Заживление ран
    Bhadra [13] 2009 30 Нижний Лимб 47 (20-79) лет 26 (4–40) месяцев 1.2 мг tobramycin
    1 г ванкомицин
    неизвестен
    Shyam [34] 2009 25 23 женщины
    2 Tibias
    33 (21-58) лет 29 (18-40) месяцев 2 г ванкомицин
    2 г Gentamicin
    20% рецидив
    0% осложнений
    Sancineto [27] 2008 18 4 женщины
    14 Tibias
    37 (18-52) лет 12 (10-54) МЕСЯЦИАЛ 4 г Ванкомицин
    Различные Другие
    6% Recurrence
    6% Нетерпимость к Nail 9108
    Qiang [35] 2007 19 5 FEMURS
    14 TIBIAS
    38 22-78) лет 16 (6-28) месяцев 2 г ванкомицин 0% рецидив
    5% осложнений
    Paley [21] 2002 9 6 FEMURS
    2 TIBIAS
    1 плечевая кость
    30 (8 –70) лет 41 (32–48) месяцев 2.4 TOBRAMYCIN
    2 G Vancomycin
    0% Recurge
    10% Rod Creadure 9046
    Mauffrey
    Mauffrey [36] 2014 1 1 Femer 58 лет 2 месяца 0.5 Gentamicin
    2.4 G Gentamicin
    2 г Gobramycin
    2 г Vancomycin
    неизвестен
    Riel [37] 2010 1 1 Tibia ±65 лет Неизвестно 0.5 г Gentamicin Неизвестный
    2004

    6

    1 1 Tibia Unnown Неизвестный 1,2 г TOBRAMYCIN 0% Recurrence
    Otherta [38] 2002 1 1 Tibia 28 лет 18 месяцев 18 месяцев 1.2 Gentamicin 0% Recurrence


    3.2. Показания к применению АКН

    Показанием к применению АКН является инфекция костного мозга, независимо от причины и проявления. Интрамедуллярная инфекция является хорошо известным осложнением интрамедуллярного введения гвоздей при травме [11]. Он распространяется по длине ногтя и вовлекает всю длину кости [12]. Множественные точки или весь костномозговой канал вовлекаются в инфекцию штифтового тракта после внешней фиксации [13]. Зарегистрированная частота инфекционных осложнений после планового перехода от внешней фиксации к интрамедуллярному остеосинтезу при переломах бедренной кости колеблется от 1.от 7 до 20% [14–18]. Аналогичные проблемы могут возникать при удлинении поверх гвоздей с внешней фиксацией и при транспортировке по гвоздю [19, 20]. Таким образом, показания к ОХН варьируют от переломов длинных трубчатых костей с сопутствующим повреждением мягких тканей до инфицированных несросшихся последствий внешней фиксации и гематогенного остеомиелита.

    Все эти диагнозы имеют общую черту; обычно нет секвестра, а мертвая кость ограничена костномозговым каналом [21]. Однако, согласно принципам Cierny, после удаления интрамедуллярного стержня он действует как бессосудистое неспадающее мертвое пространство, которое необходимо обрабатывать [22].Это не могло быть решено с помощью шариков из полиметилметакрилата (ПММА), нанизанных на эластичную проволоку и введенных в костномозговой канал, поскольку они не соответствуют форме мертвого пространства, и их удаление становится все труднее уже через 2 недели после введения из-за фиброзное разрастание [23]. Вместо того, чтобы использовать несколько бусин на одной проволоке, Клемм и в другой статье Селигсон и Клемм использовали палку из ПММА, состоящую из массы ПММА, прикрепленной к одной проволоке [24, 25]. Эту конструкцию можно было надевать на штифты внешнего фиксатора, и ее удаление было облегчено.К сожалению, это не обеспечило механической стабильности места перелома/несращения. В этом случае стабильность очень важна для лечения инфекции и прекращения или уменьшения дренажа [26, 27].

    3.3. Противопоказания для ACN

    В одной статье говорится, что при дефиците костной ткани более 6 см следует использовать другие альтернативы для восстановления стабильности и инфекционного контроля [34]. Также имеется очевидное противопоказание к рассверливанию и, соответственно, использованию стержня у лиц моложе 16 лет [28].

    3.4. Роль местной доставки антибиотиков по сравнению с ролью санации

    В Кокрановском обзоре 2013 года авторы не смогли показать какой-либо существенной разницы в частоте рецидивов остеомиелита после парентерального или перорального введения антибиотиков [39]. Хотя это может быть связано с тем, что доступны только ограниченные и низкокачественные данные по этому вопросу, это также может свидетельствовать о важности хирургической обработки раны как лечения, что является общепринятым наблюдением среди хирургов-ортопедов [40].Проспективное исследование Simpson et al. задокументировали влияние хирургической обработки раны на показатели излечения. Они достигли 100% успеха при широком иссечении (поле зазора 5 мм и более), 28% неудач при краевой резекции и полной неудаче при локальном уменьшении объема и биопсии внутри очага поражения [41]. Важность этого вопроса подчеркивается статьями, описывающими новые способы тщательной обработки костномозгового канала, например, RIA или Pressure Sentinel [42]. Поэтому необходимо иметь в виду, что все клинические результаты АКН показывают одновременно результаты санации и других лечебных воздействий [43].

    3.5. Изготовление гвоздей

    Описано несколько методов изготовления гвоздей, от ручного прокатывания цемента [34] до использования плевральной дренажной трубки в качестве временной формы, которую снимают после затвердевания цемента [12, 21, 23, 29, 35, 37, 38, 44], к использованию многоразовой формы [45, 46].

    Обычно выбирается плевральная дренажная трубка или другой вид дренажной трубки с внутренним диаметром, аналогичным наружному диаметру удаленного стержня или диаметру последнего использованного римера, и закрывается с одного конца, например, щипцами Кохера.Какой-либо проводник ( K -проволока, гвоздь Эндера и т. д.) выбирается и обрезается немного длиннее трубки, а его конец загибается для облегчения последующего извлечения из костномозгового канала. Его также можно изогнуть для адаптации к мертвому пространству, например, под углом Герцога в случае замены гвоздя большеберцовой кости. Позже порошок антибиотика смешивают с порошком поли(метилметакрилата). Следующим шагом является добавление жидкого мономера, обычно больше, чем требуется для одной партии цемента, чтобы компенсировать большой объем антибиотиков.Далее цемент заливается в цементный пистолет и впрыскивается в трубу. Предварительно нарезанная проволока вставляется в середину цемента в трубке. В какой-то момент, либо когда цемент начинает затвердевать и нагреваться, либо после экзотермической реакции трубка разрезается хирургическим ножом и отделяется от цемента. Затем хирург ждет, пока ноготь остынет и мономер испарится, что обычно занимает около 15 минут. Затем гвоздь можно вставить в костномозговой канал, при этом изогнутый/петлевидный конец выдавливается для облегчения извлечения.

    3.6. Тип цемента

    По сравнению с другими костными цементами цемент Палакос показал самые высокие скорости вымывания, что объясняется присущей ему пористостью [48].

    3.7. Mixing Techniques

    Считается, что вакуумное перемешивание цемента приводит к стабильному элюированию антибиотиков [21], хотя этот эффект различается для разных типов цемента [49]. С другой стороны, есть работы, в которых утверждается, что вакуумное перемешивание снижает пористость цемента и, таким образом, снижает общую элюцию антибиотика [50].Углубленный анализ был проведен Neut et al., который показал, что Palacos R, смешанный в вакууме и содержащий гентамицин, высвобождает больше гентамицина через одну неделю in vitro , чем Palacos R, смешанный вручную, несмотря на снижение пористости, которое теоретически должно уменьшить элюирование [51]. Авторы объяснили это несоответствие увеличением количества и распределения микропор размером менее одного миллиметра в вакуумно-смесительной группе, которое произошло при полимеризации цемента путем испарения летучего мономера.С другой стороны, в той же статье упоминается, что ручное смешивание шпателем привело к повышенному высвобождению антибиотика, чем ручное смешивание в специальной системе (Cemvac) [51]. Также было обращено внимание на то, что смесительные системы в целом очень неоднородны в отношении полученной пористости цемента, что, вероятно, сильно влияет на скорость элюирования [52, 53].

    3.8. Антибиотики
    3.8.1. Антибиотики: общие соображения

    Для эффективного уничтожения бактерий в биопленке достигаемые местные концентрации антибиотиков должны в 10–100 раз превышать обычную бактерицидную концентрацию [5].Этого обычно нельзя достичь с помощью безопасных доз парентеральных антибиотиков, что делает эту форму лечения биопленки неэффективной [2]. Костный цемент может доставлять высокие концентрации антибиотиков даже в плохо васкуляризированную и гипоксическую среду, поскольку он не зависит от кровоснабжения [21, 54–56]. Для наиболее популярных антибиотиков бактерицидные концентрации были обнаружены в течение шести недель после имплантации шариков из ПММА [57]. Скорее всего, это наблюдение применимо к использованию гвоздей, так как тазобедренные спейсеры имеют аналогичную фармакокинетику [58].

    Антибиотики, используемые для изготовления АЦН, должны быть доступны в виде порошка и обладать широким антибактериальным спектром с бактерицидной активностью в низких концентрациях [59]. Другие желательные характеристики включают высокую скорость вымывания из ПММА в течение длительного периода времени и термическую стабильность с малым влиянием на механические свойства цемента [8]. Поскольку они элюируются локально, они не должны вызывать аллергии или легко связываться с белками сыворотки для поддержания высокой концентрации [48, 54].Они также должны оказывать как можно меньшее ингибирующее влияние на образование новой кости [60].

    Жидкие антибиотики выделяются из костного цемента в большем количестве, чем антибиотики в виде порошка [8]. Однако в клинической практике они не используются, так как отрицательно влияют на механические свойства ПММА [61, 62]. Сообщается, что антибиотики в виде порошка оказывают довольно незначительное влияние на механическую стабильность костного цемента, если соотношение антибиотика и цемента не превышает 10%, что является более низкой пропорцией, чем обычно применяемая в рецептуре АЦН [63].

    3.8.2. Выбор антибиотика: Microorganism Sensibility

    В настоящее время эффективные уровни в сыворотке крови описывают чувствительность бактерий к антибиотикам. Большинство бактерий, определяемых по этим критериям как устойчивые, могут быть чувствительными при воздействии местных антибиотиков [7, 55, 64]. Чтобы правильно направлять антимикробную терапию, патогены должны быть пересмотрены, чтобы быть либо чувствительными, либо резистентными к уровням антибиотиков, достижимым локально [7, 31, 55]. Так обстоит дело, например, в классической работе Бухгольца, где антибиотик, помещенный в костный цемент, не обязательно коррелировал с культуральной чувствительностью микроорганизмов [65].С другой стороны, были сообщения об изменении моделей резистентности микроорганизмов, отчасти в результате широко распространенной местной и системной профилактики [66]. Сообщается, что растущее число устойчивых к гентамицину видов вызывает глубокие инфекции, включая медуллярные инфекции [67, 68]. Следует помнить, что даже при таких высоких концентрациях антибиотиков, как после добавления до 20% веса ПММА, все еще может происходить колонизация спейсера/гвоздя [69].

    3.8.3. Антибиотики: Дозировка

    Акриловый костный цемент был первоначально разработан как фиксирующее устройство для эндопротезирования.Хотя добавление более двух граммов любого антибиотика на 40 г цемента снижает прочность цемента, это не имеет отношения к лечению инфекции, так как эти приспособления носят временный характер и механически нагружаются лишь частично [56]. Для поддержания скорости элюирования и концентрации, достаточных для лечения установленной скелетно-мышечной инфекции, следует использовать не менее 3,4 г антибиотика на 40 г партии ПММА [70, 71].

    3.8.4. Antibiotics: Elution

    На английском языке статей по элюции антибиотиков из ACN нет.Единственным отчетом, который нам удалось найти, была статья на японском языке без английского перевода [72]. Тем не менее, существует множество исследований элюции антибиотиков на цементных шариках и прокладках. Хотя абсолютные значения высвобождения лекарств из ацетонитрила могут отличаться от гранул и спейсеров, общие пропорции между скоростью элюирования и процессами, определяющими элюирование, остаются прежними [73].

    Первое исследование элюирования было проведено Marks et al., которые показали, что оксациллин, цефазолин и гентамицин элюируются в микробиологически активной форме из костных цементов Palacos и Simplex [62].Впоследствии было установлено, что элюция антибиотиков из акрилового цемента имеет двухфазный характер, с высокой скоростью элюции в начале, за которой следует более медленная, но устойчивая скорость элюции с течением времени [8]. Высвобождается лишь небольшая часть антибиотика, включенного в костный цемент; количество антибиотика, высвобождаемого из цемента, экспоненциально снижается после 1-го дня имплантации [49, 51, 74]. Гидрофобность ALBC позволяет примерно 10% добавленного антибиотика элюироваться в течение 6–8 недель [8].

    Механизм высвобождения этих препаратов до конца не ясен. В первых работах, посвященных этому вопросу, предполагалось, что вымывание антибиотиков из костного цемента происходит в основном путем диффузии [75, 76]. Теория диффузии основана на наличии пор и взаимосвязанных каналов в костном цементе, через которые циркулирующая среда проникает и растворяет включенные антибиотики, которые затем медленно диффундируют наружу [77]. Однако Масри и соавт. утверждал, что данные, предоставленные сторонниками теории диффузии, не подтверждают этот вывод [78].

    В настоящее время большинство исследований показывают, что высвобождение антибиотиков из ПММА является пассивным явлением, при котором диффузия происходит через поры, трещины и пустоты в цементе [8, 79]. В поддержку этой теории исследования показывают, что элюирование улучшается с увеличением площади поверхности и пористости цемента. [62, 78–80]. ван де Бельт и др. изучали высвобождение гентамицина в зависимости от времени из шести различных костных цементов, нагруженных гентамицином. Они связали элюирование с шероховатостью поверхности, пористостью и смачиваемостью ПММА.Кинетика высвобождения гентамицина в их исследовании контролировалась шероховатостью и пористостью поверхности. Они предположили, что первоначальное высвобождение антибиотика из костного цемента было в основном поверхностным явлением, в то время как замедленное высвобождение в течение нескольких дней было явлением объемной диффузии [81]. Эта теория лучше всего объясняет характеристики двухфазного высвобождения костного цемента с антибиотиками [8].

    Таким образом, элюирование антибиотика из ПММА будет зависеть от множества переменных: какой цемент используется [48, 54], какой антибиотик выбран [71], общее количество добавленного антибиотика [71] и способ его смешивания [ 82].Было показано, что высокопористый цемент элюирует больше антибиотиков и в течение более длительного периода времени по сравнению с цементом с меньшей пористостью [71].

    Коммерчески производимые системы доставки лекарств, содержащие антибиотики, имеют более предсказуемые схемы элюирования по сравнению с устройствами, изготовленными с ручным добавлением антибиотика (из-за более однородного распределения включенного(ых) антибиотика(ов) в цементном порошке). Однако часто это единственный способ сделать костный цемент соответствующим профилю чувствительности возбудителя.Добавление другого порошка антибиотика не только увеличивает спектр активности, но и увеличивает скорость элюирования антибиотика. Большинство исследований, оценивающих комбинации антибиотиков, продемонстрировали синергетический эффект, заключающийся в том, что добавление второго антибиотика, по-видимому, увеличивает элюцию обоих антибиотиков [8, 54, 71, 83]. Это относится к тобрамицину и ванкомицину [71, 84], тейкопланину и гентамицину [83], линезолиду и гентамицину [85]. Однако в двух исследованиях сообщалось, что комбинирование антибиотиков приводит к снижению элюции [86, 87].Не сообщалось об изменении скорости элюирования при совместном применении ванкомицина и амикацина; скорости элюирования были такими же, как и при индивидуальном использовании [73]. С другой стороны, при использовании другого ПММА-цемента, другого соотношения антибиотиков и других условий тестирования можно обнаружить, что высвобождение одного из препаратов ингибируется добавлением другого антибиотика [87]. Как правило, когда два антибиотика смешиваются с одной и той же партией костного цемента, возникает явление, называемое пассивным оппортунизмом; одно из веществ действует как растворимая добавка, повышающая пористость цемента и повышающая общую элюированность [71].Таким образом, суммарный антимикробный эффект элюируемых веществ увеличивается. Это явление, по-видимому, зависит от объемного соотношения двух антибиотиков, добавленных к ПММА [8].

    Диес-Пенья и др. попытались предсказать элюирование гентамицина из костного цемента с низкой и высокой нагрузкой (содержащего до 10% масс. гентамицина сульфата и более 20% масс. гентамицина сульфата по отношению к массе всего блока костного цемента) с помощью математических расчетов. уравнения в экспериментальной модели. Они обнаружили, что каждый полиметилметакрилат с различной нагрузкой имеет свое уравнение, описывающее процесс высвобождения.Более того, для низконагруженного цемента высвобождение в основном контролировалось дефектами матрицы, тогда как в высоконагруженном ПММА было очевидно резкое увеличение количества высвобождаемого лекарственного средства, что позволяло практически полностью высвобождать включенное лекарственное средство [88]. .

    Наконец, важную роль играет способ смешивания антибиотика. Было показано, что ручное смешивание шпателем увеличивает общее высвобождение антибиотика по сравнению со смешиванием с помощью специальной бетономешалки [51].Предполагается, что ручное смешивание приводит к значительной пористости цемента, что, в свою очередь, должно увеличить элюцию антибиотиков [8]. Другие авторы утверждают, что ручное смешивание, в отличие от смешивания с помощью устройства, не разрушает кристаллы антибиотика и, таким образом, может улучшить характеристики элюирования [50].

    3.8.5. Антибиотики: современная практика

    Наиболее часто используемым антибиотиком для изготовления АЦН является гентамицин, за которым следует ванкомицин [30, 44]. Совместное использование этих двух агентов может расширить спектр активности, а также повысить скорость элюирования обоих веществ одновременно [89].

    3.8.6. Антибиотики: осложнения

    Только низкие концентрации в сыворотке крови и незначительная системная токсичность достигаются при использовании АЦН и других устройств для местной доставки цемента [54, 90]. Исследования постоянно показывают, что антибиотики, добавленные в цементные конструкции, не достигают значительных концентраций в кровотоке, и нет системной токсичности у здоровых людей без заболеваний печени или почек [55]. Мы нашли четыре опубликованных сообщения об острой почечной недостаточности после использования высоких доз ALBC для лечения глубокого перипротезного сепсиса, у трех пациентов с тотальным поражением коленного сустава и у двух пациентов с тотальным поражением тазобедренного сустава [91–94].Одновременное введение антибиотиков внутривенно и серьезные сопутствующие заболевания (например, ранее существовавшее заболевание почек) осложняют все эти истории болезни. С другой стороны, исследование клиники Майо, проведенное Springer et al. которые ретроспективно рассмотрели 36 коленных суставов у 34 пациентов, получавших 4 г ванкомицина и 4,8 г гентамицина на 40 г партии ПММА, сообщили только об одном случае преходящего повышения уровня креатинина в сыворотке без постоянных системных осложнений [95]. Примечательно, что средняя общая доза антибиотика на одного пациента в этом исследовании составила 10.5 г ванкомицина и 12,5 г гентамицина, что намного выше, чем у любого из описанных АЦН. На сегодняшний день нам не удалось найти никаких сообщений о почечных или слуховых осложнениях у пациентов с ОХН. Это может быть связано с тем, что большинство этих гвоздей вставляются пациентам с травмами или посттравматическими травмами, которые, как правило, моложе и ранее здоровы по сравнению, например, с общей популяцией пациентов с эндопротезированием суставов. Многочисленные работы показывают, что пациенты, получающие местные антибиотики, не подвергаются большему риску и, вероятно, имеют меньший риск развития ототоксичности и нефротоксичности, чем пациенты, получающие парентеральные антибиотики в течение длительного времени [96-98].Побочных реакций при использовании системных антибиотиков больше, чем при использовании местных спейсеров и штифтов с антибиотиковыделением [99].

    Другим важным осложнением АКН является индукция резистентности. Имеются две статьи, описывающие способность бактерий прикрепляться и колонизировать гентамицин [69] и смешанный цемент, нагруженный гентамицином и ванкомицином [100], после длительных периодов имплантации и даже способность вырабатывать резистентность к гентамицину, несмотря на предоперационную восприимчивость.

    3.9.
    In Vitro и In Vivo Исследования АХН

    Насколько известно авторам, нет сообщений об использовании АХН на животных моделях. Скорее всего, это связано с техническими сложностями и доступностью аналогичных моделей, то есть имплантатов, покрытых антибиотиками. Было показано, что местное нанесение биоразлагаемого покрытия с 10% гентамицина эффективно снижает инфекцию, связанную с имплантатом, на крысиной модели [101]. Сходные данные были получены для фибринового герметика плюс тобрамицин, комбинация, которая была так же эффективна, как гранулы поли(метилметакрилата) плюс тобрамицин против чувствительного к метициллину Staphylococcus aureus остеомиелита на модели кролика [102].

    Элсон и др. провел одно из самых важных ранних лабораторных исследований. Они показали, что, когда акриловый костный цемент, наполненный антибиотиками, помещается рядом с кортикальным слоем кости, вымываемый антибиотик проникает в плотный кортикальный слой кости, и его концентрация в кости намного выше, чем может быть безопасно достигнуто при системном введении [103].

    3.10. Преимущества и риски ACN

    Преимущества и риски ACN обобщены в таблице 2. Поскольку преимущества подробно обсуждались в предыдущих разделах этого документа, ниже описаны только недостатки ACN.



    Выдоты
    9101


    Высокая концентрация местного антибиотического элюирования: до 200 раз больше, чем с системным применением препарата, независимо от сосудистого питания [21]
    Стабильность места перелома/несращения, что позволяет нагружать вес в раннем возрасте [23]
    Местное введение антибиотика независимо от соблюдения пациентом режима [23]
    Системная токсичность антибиотиков наблюдается очень редко [8]
    Универсальность модификации антибиотика согласно отчету о культуре [ 27]
    Контроль над инфекцией и стабильность достигаются с помощью одной процедуры [44]
    Альтернатива для пациентов, отказывающихся или не подходящих кандидатов на внешнюю фиксацию [13]
    Никогда не было доказано, что местные носители антибиотиков превосходят внутривенное введение антибиотиков с точки зрения частоты излечения [21]
    Требуется повторная операция [23]
    Возможна неотложная
    Возможная токсичность ММА [13]
    Возможная токсичность ММА [102, 103]

    Прежде всего никогда не было доказано, что местные носители антибиотиков превосходят внутривенное введение антибиотиков с точки зрения излечения. показатель.В то же время большинству из них требуется какая-то повторная операция, если только они не деградируют, чего не происходит в случае АКН [44].

    Был один отчет, связывающий высокую частоту неудач с использованием ACN при инфицированном несращении с костным дефектом, превышающим 6 см [34]. Авторы предложили при столкновении с большим костным дефектом использовать другие альтернативные формы лечения. К сожалению, они не предоставили многофакторный анализ факторов риска, которые могли бы повлиять на их результаты.

    Одной из проблем, связанных со всеми носителями антибиотиков из ПММА, является возникновение резистентности.Были сообщения об индукции коагулазонегативных стафилококков после применения нагруженного гентамицином костного цемента [69]. Однако, насколько нам известно, нет сообщений о резистентности после АЦН.

    С технической точки зрения существует возможность отслоения цемента от стержня при его введении или удалении из костномозгового канала. Тем не менее, эта ситуация обычно быстро разрешается с помощью рассверливания или использования хирургических инструментов с большим радиусом действия, и, по нашему опыту, как и при любом хирургическом осложнении, скорость снятия бондинга снижается по мере знакомства с техникой и повышения квалификации в изготовлении ногтей [23, 46]. ].

    В прошлом жидкий мономер костного цемента, метилметакрилат (ММА), считался канцерогенным. Однако непоследовательность результатов различных исследований и отсутствие дозозависимого эффекта позволяют сделать вывод, что ММА не канцерогенен для человека при нормальных условиях применения [104]. Более того, данные показывают, что даже повторное смешивание костного цемента из ПММА не представляет дополнительного риска для персонала операционных [105]. В исследовании, сравнивающем ионно-растворенные или осажденные металлы с токсичностью ММА, токсичность мономера ММА оказалась низкой по сравнению с токсичностью металлов [47].Исследование Elmaraghy ​​et al. обнаружили, что присутствие мономера ММА в бедренной венозной крови не влияет на формирование жировых эмболов или их легочную гемодинамику при цементном эндопротезировании тазобедренного сустава [106]. Насколько нам известно, исследований токсичности ММА после использования АЦН не проводилось.

    3.11. Альтернативы

    Новая концепция местной доставки антибиотиков с помощью импрегнированного гентамицином акрилового костного цемента была предложена Buchholz et al. в начале 1970-х для лечения инфицированного эндопротезирования тазобедренного сустава [65].Цепочки с антибиотиками были введены Klemm в 1976 г. [24]. Позже его команда сообщила об использовании пропитанной антибиотиками цементной палочки [25, 107].

    В исследовании двух случаев Тандон и Томас смогли предоставить доказательство концепции использования полого гвоздя с прорезями и гранул гентамицинового цемента. Основываясь на наблюдении, что имеющиеся в продаже шарики имеют диаметр 7 мм, они утверждали, что в большинство интрамедуллярных гвоздей можно вставить от двух до трех нитей шариков и эффективно лечить инфекцию [108].К сожалению, их техника не позволяла использовать блокирующие винты, поскольку они сделали бы невозможным извлечение бусинок без гвоздя, и никогда не публиковалась в более крупной серии.

    3.12. Outlook

    Считается, что в будущем местные системы доставки антибиотиков, вероятно, заменят традиционное использование системных антибиотиков для лечения мышечно-скелетных инфекций [7, 109].

    Еще одной областью разработок является совместимый с МРТ ACN.Был только один краткий отчет о последующем наблюдении Mauffrey et al. Авторы утверждают, что маркеры воспаления в сыворотке не всегда могут быть надежными и что МРТ-мониторинг инфекции может дать лучшее представление о том, излечилась ли инфекция или нет, и можно ли перейти к окончательной фиксации металлическим гвоздем [36]. С другой стороны, использование гвоздя из углеродного волокна, по оценкам, потребует дополнительных затрат в размере 2600 долларов США, что почти в 30 раз выше, чем для большинства гвоздей, описанных в литературе [23].

    С 2005 года также существуют предварительно изготовленные блокирующие титановые стержни, покрытые антибиотиками, которые используют покрытие из полимолочной кислоты (PLA), наполненное гентамицином, и обеспечивают как кинетику замедленного высвобождения, так и способность к биоразложению. Сообщалось об обнадеживающих 6-месячных результатах лечения первичных переломов [110].

    Важно понимать, что пока ни один из АКН не одобрен FDA, что является текущим состоянием по состоянию на 2015 г., их использование не соответствует показаниям, и проспективные клинические испытания не могут быть проведены [44].

    Существует только одна короткая серия педиатрических случаев, в которой использовались АКН. Было обнаружено, что он безопасен и эффективен при лечении хронического остеомиелита с особым вниманием к защите эпифизарных пластинок роста длинных костей. Авторы также считали, что использование гвоздя вместо других форм местного антибиотиконосителя позволяет предотвратить дальнейшую потерю ткани [33]. Мы считаем, что эта группа пациентов могла бы получить пользу от использования АЦН, но необходимы дальнейшие клинические испытания, прежде чем внедрять АЦН в обычную педиатрическую травматологическую/ортопедическую практику.

    Помимо антибиотиков существуют определенные вещества, такие как декстран, глицин или ксилит, которые можно использовать для пропитки ПММА для улучшения элюирования антибиотиков. Однако идеальный материал наполнителя и количество наполнителя еще предстоит установить [8]. Нам неизвестны какие-либо исследования наполнителей из ПММА, выходящие за пределы лабораторной фазы [111].

    Другим техническим достижением является внедрение системы расширителя-ирригатора-аспиратора (RIA) (Synthes, Inc., Западный Честер, Филадельфия), которая на моделях животных и в исследованиях трупов предлагает усовершенствование существующих устройств для развертывания, как это менее травматичны [32, 42].Он используется при санации и ирригации интрамедуллярного канала бедренной и большеберцовой костей [112]. Его использование очень перспективно и может способствовать правильной обработке костномозгового канала, что является основным условием заживления интрамедуллярной инфекции.

    Ультразвук также увеличивает перенос гентамицина через и внутри биопленки P. aeruginosa и E. coli . Другой эффект ультразвуковых волн, по-видимому, заключается в увеличении транспорта кислорода и других малых молекул, что может увеличить метаболическое состояние и сделать клетки более восприимчивыми к антибиотикам [113, 114].Ультразвук может также оказывать положительное влияние на характеристики элюирования антибиотиков [8]. Необходимы дальнейшие лабораторные, технико-экономические и клинические исследования, чтобы объяснить потенциал усиленного высвобождения антибиотиков из ПММА с помощью ультразвука и воплотить эти фундаментальные научные открытия в клиническую практику.

    4. Выводы

    С момента введения Buchholz и Engelbrecht акрилового костного цемента, насыщенного антибиотиками, он остается золотым стандартом местного введения антибиотиков. Это также верно в случае инфекций костного мозга длинных костей, где стержни из цемента с антибиотиками остаются важным вариантом лечения.Основным преимуществом АЦН является местное высвобождение высоких концентраций антибиотиков, которые значительно превышают таковые после системного введения при отсутствии или низкой системной токсичности. В то же время они способны обеспечить ограниченную стабильность места перелома/несращения, что способствует заживлению инфекции. Они используются в качестве приложения, направленного врачом; следовательно, нет проблем с доступностью и специфичностью антибиотиков, поскольку они могут быть основаны на предоперационной культуре. Скорость элюирования антибиотика, механизмы и способы улучшения общего количества доставляемого лекарства все еще обсуждаются и исследуются.Несмотря на многообещающие краткосрочные и среднесрочные результаты клинических исследований, перед рутинным использованием АЦН в клинической практике желательны дальнейшие фундаментальные научные и трансляционные исследования.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

    новая технология изготовления интрамедуллярных стержней, покрытых антибиотиками, с использованием биокомпозита на основе сульфата кальция и гидроксиапатита, содержащего антибиотики, Cerament-V | Журнал хирургических историй болезни

    Аннотация

    Коррекция деформации по поводу остеомиелита является сложной задачей для любого хирурга-ортопеда.Принципы лечения хорошо описаны и включают поэтапную хирургическую обработку раны, стабильную фиксацию и сочетание местной и системной антибиотикотерапии. Гвоздь, покрытый антибиотиками (ACN), может оказаться полезным инструментом, стабилизирующим кость, в то же время обеспечивая местное вымывание антибиотиков. Как правило, хирург готовит эти имплантаты в операционной, используя материалы, которые обычно находятся под рукой. Чаще всего это будет связано с использованием полиметилметакрилата (ПММА), насыщенного антибиотиками. Этот метод изготовления АКН имеет ряд недостатков.ПММА не разлагается, и его трудно удалить хирургическим путем. Существуют ограничения в отношении пригодности антибиотиков, высвобождения антибиотиков, а также эффектов токсичности. В этом клиническом случае мы представляем новый метод подготовки ACN для использования в хирургии заднего отдела стопы с использованием биокомпозита на основе сульфата кальция / гидроксиапатита — Cerament-V.

    ВВЕДЕНИЕ

    Коррекция деформации заднего отдела стопы у пациентов с диабетом и нейроартропатией Шарко остается сложной хирургической задачей даже в опытных руках.Если заболевание осложнено изъязвлением и инфекцией, результаты еще более непредсказуемы. Сначала необходимо устранить инфекцию. Для этого можно использовать комбинацию системных и местных антибиотиков.

    В 2002 году Paley и Herzenberg впервые описали использование ногтей, покрытых антибиотиками (ACN) [1], и с тех пор ACN широко используются для предотвращения инфекции в случаях высокого риска (например, при открытых переломах) или для лечения развившегося остеомиелита. ACN имеют множество преимуществ. Они могут доставлять высокие дозы антибиотика локально независимо от кровоснабжения, а также демонстрировать очень низкие концентрации антибиотика в сыворотке крови [2].Было продемонстрировано, что благодаря способности заполнять мертвое пространство они предотвращают образование бактериальной биопленки, которая может действовать для защиты бактерий от местных и системных антибиотиков, что очень затрудняет искоренение инфекции [3, 4].

    Рутинное использование некоторых ACN ограничено их высокой стоимостью. Чтобы обойти это, многие хирурги изготавливают ногти самостоятельно, используя легкодоступные материалы. Чаще всего это связано с использованием полиметилметакрилата (ПММА), насыщенного антибиотиками.Этот костный цемент можно сформовать вокруг стержня, свернуть или пропустить через пластиковую трубку.

    Несмотря на низкую стоимость, использование ПММА для изготовления гвоздей имеет существенные недостатки. Он не разлагается, и для его удаления может потребоваться дополнительная операция. ПММА несовместим с некоторыми противомикробными агентами. В результате экзотермической реакции полимеризации образуются термоинактивирующие термоустойчивые антибиотики, в то время как другие антибиотики удаляют свободные радикалы и нарушают реакцию полимеризации ПММА [5].Элюирование антибиотиков из ПММА может сильно различаться. Исследования показали, что высвобождается менее 10% антибиотика и что это высвобождение ограничивается первыми 3–7 днями [6, 7].

    В этом клиническом случае мы представляем альтернативу использованию ПММА для изготовления ACN для использования в реконструкции заднего отдела стопы. Этот новый метод включает в себя использование Cerament, биокомпозита, содержащего сульфат кальция и гидроксиапатит. Cerament-G содержит 17,5 мг гентамицина на мл, а Cerament-V содержит 66 мг ванкомицина на мл.Оба препарата, содержащие антибиотики, продемонстрировали надежную и последовательную элюцию [8, 9] и хороший успех в лечении установленного остеомиелита, о котором сообщалось в литературе [10].

    ОТЧЕТ О ДЕЛЕ

    62-летний мужчина с 22-летней историей инсулинозависимого диабета и ассоциированной нейропатии и ретинопатии поступил после падения. Он получил перелом основания пятой плюсневой кости правой стопы, что привело к нарушению функции короткой малоберцовой мышцы. Это привело к прогрессирующему варусному искривлению переднего отдела стопы с последующим коллапсом среднего отдела стопы в результате нейроартропатии Шарко (рис. 1 и 2).

    Рисунок 1

    Передне-задняя рентгенограмма правой стопы, демонстрирующая перелом основания пятой плюсневой кости и варус переднего отдела стопы.

    Рисунок 1

    Передне-задняя рентгенограмма правой стопы, демонстрирующая перелом основания пятой плюсневой кости и варус переднего отдела стопы.

    Рисунок 2

    Рентгенограмма стопы в боковой проекции, демонстрирующая коллапс среднего отдела стопы.

    Рисунок 2

    Боковая рентгенограмма стопы, демонстрирующая коллапс среднего отдела стопы.

    В мае 2015 года ему сделали сложную реконструкцию среднего отдела стопы, но стопа продолжала смещаться в варусную деформацию. Это осложнилось инфицированной язвой на латеральной стороне средней части стопы (рис. 3). Раневая инфекция прогрессировала до остеомиелита, и в мае 2018 года ему была проведена реконструкция заднего отдела стопы со слиянием большеберцово-таранного и подтаранного суставов с использованием стержня заднего отдела стопы с покрытием Cerament-V (рис. 4 и 5).

    Рисунок 3

    Клиническое фото, демонстрирующее инфицированную язву до латеральной границы правой стопы.

    Рисунок 3

    Клиническая фотография, демонстрирующая инфицированную язву до латеральной границы правой стопы.

    Рисунок 4

    Передне-задняя рентгенограмма правой лодыжки, демонстрирующая большеберцово-пяточный спондилодез с использованием гвоздя и винтов в задней части стопы.

    Рисунок 4

    Передне-задняя рентгенограмма правой лодыжки, демонстрирующая большеберцово-пяточный спондилодез с использованием гвоздя и винтов в задней части стопы.

    Рисунок 5

    Боковая рентгенограмма правой лодыжки, демонстрирующая большеберцово-пяточный спондилодез с использованием гвоздя и винтов в задней части стопы.

    Рисунок 5

    Боковая рентгенограмма правой лодыжки, демонстрирующая большеберцово-пяточный спондилодез с использованием гвоздя и винтов в задней части стопы.

    Перед операцией для шаблона и определения размера ногтя использовались рентгенограммы. Канал был расширен на 4 мм: 2 мм из которых предназначались для керамической мантии, а еще 2 мм для минимизации трения при введении стержня. Развертки были отправлены в микробиологию. Канал тщательно промыли импульсным промыванием физиологическим раствором, заменили перчатки и переодели пациента.

    Гвоздь задней части стопы BIOMET был прикреплен к шаблону и подготовлен с использованием одного препарата 10 мл Cerament-V. В жидкой фазе Cerament-V пропускали через шприц, чтобы покрыть ноготь. Гвоздь вращали в процессе схватывания, чтобы получить однородную и гладкую поверхность (рис. 6 и 7). Для обеспечения толщины керамического материала 2 мм (× 2) использовался калибр 14 мм. Впоследствии гвоздь был осмотрен, чтобы исключить какие-либо дефекты оболочки. Было достаточно времени, чтобы убедиться, что Керамент застыл.Отверстия для блокирующих винтов не были расположены, так как это могло повредить цементную форму.

    Рисунок 6

    Клиническая фотография, демонстрирующая нанесение Cerament-V шприцем на ноготь заднего отдела стопы.

    Рисунок 6

    Клиническая фотография, демонстрирующая нанесение Cerament-V шприцем на ноготь заднего отдела стопы.

    Рисунок 7

    Клиническое фото, демонстрирующее керамический каркас вокруг ногтя заднего отдела стопы.

    Рисунок 7

    Клиническое фото, демонстрирующее керамический каркас вокруг ногтя заднего отдела стопы.

    Гвоздь вставлен под рентгеноскопическим контролем. Проксимальную и дистальную фиксацию выполняли с помощью стандартных приспособлений (рис. 8).

    Рисунок 8

    Клиническая фотография, демонстрирующая стержень заднего отдела стопы, прикрепленный к приспособлению, расположенному в заднем отделе стопы, и указание на фиксирующие винты.

    Рисунок 8

    Клиническая фотография, демонстрирующая стержень заднего отдела стопы, прикрепленный к приспособлению, расположенному в заднем отделе стопы, и указание на фиксирующие винты.

    ОБСУЖДЕНИЕ

    Cerament полностью биорассасывающийся и, следовательно, не требует хирургического удаления. Он является как остеоиндуктивным, так и остеокондуктивным, ремоделируется в принимающую кость в течение 6–12 месяцев [11, 12]. Предполагается, что, имитируя остеобласты, Cerament способствует сращению костей. Он двухфазный, то есть при смешивании образует пасту для инъекций, которая впоследствии затвердевает. Эта характеристика позволяет легко наносить покрытие на имплантаты. Процесс схватывания является изотермическим и не зависит от изменений температуры.Нагруженные антибиотиками препараты демонстрируют хорошую элюцию, при этом концентрации остаются выше минимальной ингибирующей концентрации в течение как минимум 28 дней [8, 9]. Доказанная эффективность против образования биопленки, Cerament может использоваться как часть одноэтапного протокола лечения хронического остеомиелита, устраняя инфекцию и способствуя сращению костей [10].

    Использование стержня заднего отдела стопы для достижения большеберцово-пяточного спондилодеза имеет несколько преимуществ, обеспечивая хорошую осевую и ротационную стабильность по сравнению с пластинами.Обычными показаниями являются терминальная стадия артрита голеностопного и подтаранного суставов, нейроартропатия Шарко, неудачная артропластика голеностопного сустава и неудачный артродез. Активная инфекция является противопоказанием. Сам факт того, что интрамедуллярные ногти могут быть привлекательным местом для бактериальной адгезии и образования биопленки [13], что приводит к персистенции инфекции, является реальной проблемой в случаях, связанных с остеомиелитом, или у пациентов с диабетом с хроническими язвами. Техника покрытия интрамедуллярного стержня цераментом с антибиотиками позволяет хирургу добиться стабильности и надежной местной доставки антибиотиков, предотвращения образования биопленки и лечения локального остеомиелита, способствуя успешному спондилодезу.

    Основной проблемой при использовании этой техники является то, что керамический материал отслоится в месте введения гвоздя. Этого можно избежать, расширив канал, обеспечив равномерную толщину керамического материала и тщательную технику введения.

    Это простая, универсальная и экономичная техника. Он делает это с помощью одноэтапного подхода, подходящего для настройки с ограниченными ресурсами.

    Заявление о конфликте интересов

    Не объявлено.

    Финансирование

    Исследование было поддержано финансированием CERAMENT BONE SUPPORT Inc.

    Каталожные номера

    1.

    Палей

    Д

    ,

    Герценберг

    JE

    .

    Лечение интрамедуллярных инфекций цементными стержнями с антибиотиками: предварительные результаты в девяти случаях

    .

    J Ортопедическая травма

    2002

    ;

    16

    :

    723

    9

    .2.

    Hake

    ME

    ,

    молодой

    H

    ,

    H

    ,

    Hak

    DJ

    ,

    STAHEL

    PF

    ,

    MAMMBERBERG

    EM

    ,

    Mauffrey

    C

    .

    Стратегии местной антибиотикотерапии при ортопедической травме: практические советы и рекомендации, обзор литературы

    .

    Травма

    2015

    ;

    46

    :

    1447

    56

    .3.

    Mauffrey

    C

    ,

    C

    ,

    C

    ,

    ,

    B

    ,

    B

    ,

    ,

    H

    ,

    Wilson

    мл

    ,

    ,

    ,

    ,

    M

    ,

    Stahel

    PF

    .

    Роль биопленки на ортопедических имплантатах: «Святой Грааль» в лечении посттравматических инфекций?

    Eur J Trauma Emerg Surg

    2016

    ;

    42

    :

    411

    6

    .4.

    WU

    H

    ,

    MOSER

    C

    ,

    C

    ,

    Wang

    HZ

    ,

    HOIBY

    N

    ,

    песня

    ZJ

    .

    Стратегии борьбы с бактериальными биопленочными инфекциями

    .

    Int J Oral Sci

    2015

    ;

    7

    :

    1

    7

    .5. .

    Сравнительная активность in vitro антибиотиков, включенных в акриловый костный цемент

    .

    J Antimicrob Chemother

    1986

    ;

    17

    :

    173

    84

    .6.

    Moojen

    DJ

    ,

    Hentenaar

    ,

    Hentenaar

    B

    ,

    Чарльз Vogely

    H

    ,

    Verbout

    AJ

    ,

    CasteLein

    RM

    ,

    DERT

    WJ

    .

    Высвобождение антибиотиков in vitro из имеющихся в продаже гранул ПММА и шарнирных спейсеров для тазобедренного сустава

    .

    J Артропласт

    2008

    ;

    23

    :

    1152

    6

    .7.

    VAN DE

    H

    ,

    NEW

    ,

    NEW

    D

    ,

    D

    ,

    Schenk

    W

    ,

    Van Horn

    JR

    ,

    VAN DER MEI

    HC

    ,

    Busscher

    HJ

    .

    Высвобождение гентамицина из полиметилметакрилатного костного цемента и образование биопленки Staphylococcus aureus

    .

    Acta Orthop Scand

    2000

    ;

    71

    :

    625

    9

    .8.

    Horstmann

    P

    ,

    Hettwer

    W

    ,

    Song

    Z

    ,

    Petersen

    M

    .

    Концентрации гентамицина in vivo в плазме и дренажной жидкости после реконструкции костного дефекта с использованием заменителя костного трансплантата, выделяющего гентамицин

    .

    Orthop Proc

    2015

    ;

    97-B

    :

    103

    3

    .9.

    Ян

    X

    ,

    Осаги

    L

    ,

    Бостром

    MP

    .

    Характеристики элюирования ванкомицина in vitro в составе композитного заменителя кости на основе фосфата кальция/сульфата кальция

    .

    HSS J

    2012

    ;

    8

    :

    129

    32

    .10.

    Mcnally

    MA

    ,

    FERGUSON

    JY

    ,

    JY

    ,

    LAU

    AC

    ,

    Diefenbeck

    M

    ,

    Scarborourh

    M

    ,

    RAMSDEN

    AJ

    et al.

    Одноэтапное лечение хронического остеомиелита новым рассасывающимся биокомпозитом, содержащим гентамицин, сульфат кальция/гидроксиапатит: проспективная серия из 100 случаев

    .

    Соединение костей J

    2016

    ;

    98-б

    :

    1289

    96

    .11.

    Nilsson

    M

    ,

    Wang

    JS

    ,

    JS

    ,

    Wielanek

    L

    ,

    Tanner

    KE

    ,

    Lidgren

    L

    .

    Биодеградация и биосовместимость заменителя кости на основе сульфата кальция и гидроксиапатита

    .

    J Bone Joint Surg Br

    2004

    ;

    86

    :

    120

    5

    .12.

    Абрамо

    А

    ,

    Гейер

    М

    ,

    Копылов

    П

    ,

    Тагил

    М

    .

    Остеотомия неправильного сращения перелома дистального отдела лучевой кости с использованием быстро ремоделирующего заменителя кости, состоящего из сульфата кальция и фосфата кальция

    .

    J Biomed Mater Res B Appl Biomater

    2010

    ;

    92

    :

    281

    6

    .13.

    STOODLELE

    P

    ,

    P

    ,

    Ehrlich

    GD

    ,

    GD

    ,

    PP

    ,

    Hall-STOODLEY

    L

    ,

    BARATZ

    ME

    ,

    ALTMAN

    DT

    , et al.

    Ортопедические биопленочные инфекции

    .

    Curr Orthop Pract

    2011

    ;

    22

    :

    558

    63

    .

    Опубликовано Oxford University Press и JSCR Publishing Ltd. Все права защищены. © The Author(s) 2019.

    Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает не — коммерческое повторное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.Для коммерческого повторного использования, пожалуйста, свяжитесь с [email protected] .
    Posted in Разное

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.