Для профилактики и лечения этой болезни не существует вакцин или лекарств. Профилактика тем не менее возможна, и именно благодаря профилактическим стратегиям эта болезнь находится на грани ликвидации. Стратегии профилактики включают:

• усиление эпиднадзора в целях выявления каждого пациента в течение 24 суток после обнажения червя;
• профилактику выделения каждой особью червя личинок за счет оказания помощи пациенту и регулярной обработки поврежденного участка кожи и наложения на него повязок вплоть до полного высвобождения червя из тканей;
• предотвращение загрязнения питьевой воды путем запрещения зараженным пациентам с признаками высвобождения паразита заходить в воду;
• обеспечение более широкого доступа к источникам безопасной питьевой воды для предупреждения заражения;
• фильтрацию воды из открытых водоемов перед ее употреблением;
• борьбу с переносчиками с использованием противоличиночного средства темефос; и
• расширение санитарно-профилактической работы и содействие изменению поведения населения.

Этапы ликвидации заболевания

В мае 1981 г. Межучрежденческий руководящий комитет по совместным действиям в рамках Международного десятилетия питьевого водоснабжения и санитарии (1981–1990 гг.) предложил включить ликвидацию дракункулеза в число показателей успешного проведения Десятилетия. В том же году руководящий орган ВОЗ – Всемирная ассамблея здравоохранения – приняла резолюцию (WHA34.25), в которой она отметила, что Международное десятилетие питьевого водоснабжения и санитарии представляет возможность для ликвидации дракункулеза. После этого ВОЗ и Центры по контролю и профилактике заболеваний Соединенных Штатов сформулировали стратегию и технические руководящие принципы проведения кампании по ликвидации.

В 1986 г. к борьбе против этой болезни присоединился Центр Картера, который действует в партнерстве с ВОЗ и ЮНИСЕФ и до сих пор является одним из ведущих учреждений в деле ликвидации этого заболевания. В 2011 г., желая придать решающий импульс этой работе, ВОЗ призвала все эндемичные по дракункулезу государства-члены ускорить принятие мер по прекращению его передачи и усилить общенациональный эпиднадзор для обеспечения его ликвидации.

Сертификация стран

Страна может быть объявлена свободной от дракункулеза, если она в течение как минимум трех лет подряд не регистрирует ни одного случая передачи паразита при условии проведения активного эпиднадзора.

По истечении этого периода международная группа специалистов по сертификации посещает страну для оценки соответствия системы эпиднадзора и изучения документации о расследовании сигналов о возможных случаях заболевания и принимаемых ответных мерах.

Группа изучает такие показатели, как доступ к улучшенным источникам питьевой воды в районах обитания паразита, и посещает сельские населенные пункты для подтверждения отсутствия передачи возбудителя. Оцениваются также риски повторного появления болезни. На заключительном этапе в Международную комиссию по сертификации ликвидации дракункулеза (МКСЛД) направляется соответствующий отчет.

Начиная с 1995 г. МКСЛД провела 12 совещаний, по рекомендации которых ВОЗ сертифицировала в качестве свободных от дракункулеза 199 стран и территорий (входящих в состав 187 государств-членов ВОЗ).

В последнее время этот статус был присвоен в феврале 2018 г. Кении, которая ранее была эндемичной по дракункулезу.

Непрерывный эпиднадзор

Согласно рекомендациям ВОЗ, на территории страны и/или района, где недавно была прервана передача болезни ришты, необходимо как минимум в течение трех лет осуществлять активный эпиднадзор. Это необходимо для того, чтобы не пропустить случаев заболевания и предупредить возвращение болезни.

Поскольку период созревания червя продолжается 10–14 месяцев, один единственный пропущенный случай заболевания отодвигает сроки ликвидации на один год или более. Данные о возвращении заболевания были получены в Эфиопии (2008 г.), которая ранее объявила о прекращении передачи гельминта в рамках национальной программы по ликвидации заболевания, а в последнее время (2010 г.) – в Чаде, где передача болезни возобновилась спустя почти 10 лет полного отсутствия регистрируемых случаев.

Считается, что передача паразита в стране прекращена, если случаи заболевания не регистрируются на протяжении 14 месяцев подряд. После этого страна на протяжении как минимум трех лет после выявления последнего случая местной передачи остается на стадии предварительной сертификации, в течение которой она обязана проводить интенсивные мероприятия по эпиднадзору за заболеванием. Эпиднадзор должен продолжаться и после сертификации, до тех пор пока не будет провозглашена глобальная ликвидация заболевания.

Актуальные задачи

Самой сложной и дорогостоящей задачей в процессе ликвидации является выявление и изоляция последних остающихся пациентов, поскольку они обычно проживают в удаленных и нередко недоступных сельских районах.

Выполнение этой задачи осложняется в первую очередь небезопасной обстановкой, препятствующей посещению эндемичных по дракункулезу районов, особенно в странах, где продолжают происходить случаи инвазии среди людей и животных.

Неблагоприятным фактором для осуществления программы являются инвазии D. medinensis у собак, особенно в таких странах, как Чад, Эфиопия и Мали. Это явление было отмечено в Чаде в 2012 г., и с тех пор в той же зоне риска продолжают выявляться собаки с признаками высвобождения червей, генетически неотличимых от червей, встречающихся у людей. Инвазии Dracunculus medinensis среди собак остаются препятствием для осуществления кампании по глобальной ликвидации этого заболевания. В 2019 г. в Чаде было зарегистрировано 1935 зараженных собак и 46 зараженных кошек; в Эфиопии были выявлены две зараженные собаки и шесть зараженных павианов; в Мали инвазии были определены у девяти собак, а в Анголе – у одной собаки. Передачу гельминта у животных можно прервать путем усиления эпиднадзора на предмет выявления всех зараженных животных и их изоляции (привязывания зараженных и профилактического содержания на привязи здоровых особей), проведения санитарно-просветительской работы среди местного населения и владельцев животных и осуществления интенсивных и всеобъемлющих мероприятий по борьбе с переносчиками.

Деятельность ВОЗ

В целях борьбы с дракункулезом ВОЗ проводит информационно-разъяснительную работу по вопросам ликвидации заболевания, выпускает технические рекомендации, координирует мероприятия по ликвидации, контролирует эффективность эпиднадзора в районах, свободных от дракункулеза, а также отслеживает достигнутый прогресс и выпускает соответствующие доклады.

ВОЗ является единственной организацией, уполномоченной по рекомендации МКСЛД сертифицировать страны в качестве свободных от этой болезни. В состав МКСЛД в настоящее время входят девять экспертов по вопросам общественного здравоохранения из шести регионов ВОЗ. Комиссия по мере необходимости проводит совещания для оценки параметров передачи болезни в странах, подавших заявки на сертификацию ликвидации дракункулеза, и выносит рекомендации в отношении их сертификации в качестве свободных от передачи паразита.

(1) До провозглашения независимости 9 июля 2011 г. Южный Судан входил в состав Судана. Случаи заболевания болезнью ришты в Южном Судане регистрировались как случаи заболевания в Судане; соответственно с 1980-х гг. по 2011 г. к числу эндемичных по данному заболеванию относились 20 стран. 

Инфекции глубоких отделов кисти и запястья

Микроорганизмы. 2020 июн; 8 (6): 838.

Поступила в редакцию 22 апреля 2020 г .; Принято 1 июня 2020 г.

Abstract

Рука человека является наиболее уязвимой частью тела для наибольшего риска травм, потери целостности кожи и заражения бактериями, чаще всего Staphylococcus aureus , Streptococcus β-haemolytic и грамм. -отрицательный.В случае инфекции подвижные анатомические структуры и синовиальные оболочки в непосредственной близости друг от друга могут распространять гной в глубокие пространства и компартменты. Легкие ранние инфекции без образования абсцесса могут поддаваться лечению антибиотиками, но на более поздних стадиях могут возникнуть эритема, отек, скованность и сильная боль. Формирование абсцесса вызывает изнуряющую боль, жар, системные симптомы и даже сепсис. Некротические инфекции могут угрожать не только конечности, но и жизни пациента.Следовательно, изначально «тривиальной» травмой руки нельзя пренебрегать, так как она может перерасти в инфекцию глубокого космоса, которую необходимо немедленно лечить дренированием, обработкой раны и внутривенным введением. антибиотики. Задержка в диагностике и неадекватное начальное лечение могут быстро привести к формированию абсцесса, разрушению скользящих поверхностей и нормальной анатомии и непоправимому функциональному ухудшению.

Ключевые слова: Инфекция кисти, отделы кисти и запястья, пространство Пароны, септический артрит, тендосиновит гнойных сгибателей, некротический фасциит

1.Введение

Кисть и запястье, являясь наиболее открытыми частями, являются наиболее частыми повреждениями человеческого тела. Даже кажущаяся тривиальной и запущенная рана, вызванная укусами человека или животного, контактом с почвой, стоячей водой или загрязненными поверхностями, может быть заражена бактериальной флорой [1]. Впоследствии и в зависимости от вирулентности, анатомического расположения, местных и системных факторов хозяина могут возникать инфекции различной степени тяжести. Несмотря на применение современных антибиотиков, эти травмы продолжают быть причиной заболеваемости и длительной инвалидности [2,3].

2. Анатомические отделы и патогенез инфекций глубокого космоса кисти

Определенные анатомические и патофизиологические особенности ответственны за конкретную клиническую картину инфекций кисти. Многочисленные подвижные структуры лежат поверхностно под кожей в непосредственной близости от костей и суставов. Они находятся в очень ограниченном пространстве и окружены синовиальными мембранами, которые действуют как скользящие поверхности, соединяющие смежные анатомические компартменты.Таким образом, бактерии, инокулированные в более глубокие анатомические структуры в случае проникающих ран или открытых травм и переломов, могут распространяться в смежные анатомические пространства. Инокулированные бактерии размножаются и распространяются в прилегающие ткани, вызывая микротромбоз, некроз тканей и может привести к образованию абсцесса. Когда септический материал и экссудаты достигают синовиальных оболочек подвижных структур, которые служат «путями», инфекция может распространяться далеко и широко. Разрушение местной анатомии приводит к дальнейшему распространению инфекции в прилегающие анатомические отделы и глубокие пространства кисти и предплечья [4,5].Инфекция также может распространяться по лимфатическим путям в более проксимальные отделы мягких тканей. Скопление гнойного материала, повышающее давление внутри анатомического отсека, нарушает кровоток, вызывая ишемию и некроз тканей; впоследствии инфекция распространяется по путям пониженной резистентности. Пациенты с аспленизмом, циррозом печени, сахарным диабетом, иммунодефицитом и имплантатами подвергаются высокому риску инфицирования. Наиболее частая причина — плохое начальное лечение и задержка обращения [3,6].Первоначально тривиальная инфекция дистального отдела пальца, такая как панариция или паронихия, если ее не лечить, может распространиться через подкожную ткань в сторону дистальной фаланги или дистального межфалангового сустава и вызвать септический артрит (). Они могут даже распространяться проксимальнее сгибателей или разгибателей, вызывая септический теносиновит [6]. Анатомические различия между ладонными и дорсальными структурами могут объяснить разные пути разгибания и разные клинические признаки между этими двумя сторонами кисти при инфицировании.Прочно прикрепленная кожа ладони к подчеркнутым структурам соединительной ткани и ладонной фасции препятствует распространению гноя на ладонь и ориентирует его на более глубокие структуры ладони [6]. Кожа тыльной стороны кисти имеет подвижный ареолярный подкожный слой, что позволяет отеку легко распространяться и вызывать обширный целлюлит. На ладонной стороне руки есть три потенциально закрытых пространства с четко определенными анатомическими границами, которые подвержены инфекциям: тенар, середина ладони и гипотенар, расположенные глубже сухожилий сгибателей, но поверхностно до межкостных мышц.Первоначально поверхностная, но распространяющаяся инфекция чаще всего отслеживает и быстро достигает функционально важных структур сгибательных отделов, включая середину ладонного пространства и пространство Пароны, через запястный канал в ладонной части дистального отдела предплечья. Подобный патогенез характеризует формирование абсцесса в тканях, тенарном и гипотенарном пространствах [4,6,7] (и).

Мужчина 66 лет, через семь дней после укола деревянным шипом в кончике указательного пальца ( A , B ).Тяжелая инфекция распространилась на тендосиновит, остеомиелит дистальной фаланги ( C ) и септический артрит DIP-сустава. После обработки раны ( D , E ) жизнеспособная ткань осталась только в проксимальной половине индекса, которая была ампутирована ( F — H ) дистальнее сустава PIP.

Глубокая инфекция тенара и средней ладонной щели через неделю после проникающего ранения ладонной поверхности 1-й фаланги большого пальца. Маркировка ( A , B ) демонстрирует границы целлюлита при представлении, которые значительно улучшились после внутривенного введения клиндамицина и аминогликозида в течение 24 часов.Через разрез ладони дренировали и очищали ладонное межмышечное пространство тенара и середину ладонного пространства ( C ) с последующей обработкой дорсального отделения тенара ( D ). Эластичные трубки служат для дренажа до высыхания ран.

Неухоженная колотая рана на локтевой стороне ладони привела к образованию абсцесса в гипотенаре ( A ). Лечение включало дренаж, ирригацию ( B ) и тщательную обработку раны, защищающей локтевой нервно-мышечный пучок ( C ).

3. Патогены

Инфекции рук обычно связывают с грамположительными кокками и особенно с Staphylococcus aureus (чаще всего) и Streptococcus β-гемолитической группой A (пиогенами) , за которыми следуют смешанные организмы и грамположительные бактерии. отрицательный у пациентов с ослабленным иммунитетом. Грамположительные кокки составляют от 30 до 80% положительных культур. Это могло быть результатом инокуляции кожной флоры во время травмы [5,8]. Возникающим патогеном является золотистый стафилококк , несущий ген PVL; обычно это внебольничная инфекция и приводит к некротическим поражениям [8,9,10,11,12].Травмы рук у рыбаков и людей, работающих вблизи стоячей воды, могут быть инфицированы Mycobacterium marinum, для выявления которой требуются особые условия и средства культивирования. Укусы животных и людей — довольно частая причина инфекций рук и предплечий, вызываемых микрофлорой ротовой полости, включая анаэробы и грамотрицательные бактерии. Наряду с Staphylococcus ssp. (включая MRSA ) и Streptococcus ssp. (включая Streptococcus pyogenes), , как сообщается, обычно выделяемые патогены включают Pasteurella spp.(Pasteurella multocida, Pasteurella canis, Pasteurella dagmatis), Capnocytophaga canimorsus, анаэробов ( Fusobacterium spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Porphyromonas spp.), и другие [13,14].

4. Клиническая картина и диагноз

Инфекции рук могут привести к истощению и часто к необратимой инвалидности, особенно если их не диагностировать на ранней стадии и не лечить своевременно и должным образом. Уникальная анатомия руки с ее многочисленными замкнутыми пространствами и отсеками требует особого внимания.Тщательный сбор анамнеза и обследование имеют решающее значение для направления дальнейших исследований и лечения, особенно потому, что существует множество имитаторов инфекций рук, таких как подагра и псевдоподагра, инъекционные травмы, альгодистрофия, метастазы и ревматологические расстройства [4,7]. Своевременная диагностика и лечение важны, потому что в результате пропущенного диагноза или несвоевременного лечения может возникнуть скованность рук, контрактуры и даже ампутация или опасные для жизни осложнения.

Знание анатомии закрытого пространства кисти и предплечья, патофизиологии компартмент-синдрома, а также текущие обновления в методах дренажа / орошения и микробиологии являются предпосылками для быстрой диагностики и оптимального лечения острых инфекций закрытого пространства кисти.(А, Б). Общее состояние здоровья хозяина, вирулентность микроорганизмов, сопутствующие заболевания, иммуносупрессия, сахарный диабет и другие метаболические нарушения будут влиять на тяжесть клинических проявлений [3,6,7]. Наиболее частым местом инфицирования рук является подкожная клетчатка, а наиболее распространенным механизмом является травма [5,8]. На ранней стадии это может проявляться как легкая инфекция с типичным целлюлитом, но без образования абсцесса. На более поздней стадии инфекция характеризуется эритемой, отеком, умеренным целлюлитом или рожей и лимфангитом, ригидностью, напряжением руки во внутреннем минусе и сильной болью при пассивном растяжении пальцев.Образование абсцесса вызывает жар, недомогание и изнуряющую боль (а, и). При более тяжелых инфекциях рук у пациентов с ослабленным иммунитетом, страдающих РА, сахарным диабетом, подагрой, заболеванием периферических сосудов или почечной недостаточностью, а также в iv потребители наркотиков, алкоголики или пациенты, принимающие стероиды [8,9,10,11,13,14,15,16,17,18,19]. Этот тяжелый тип может также возникнуть, если разрез и дренирование абсцесса с последующим пероральным приемом антибиотиков не дали результата.

Абсцесс «подковы», распространяющийся через запястный канал до пространства Пароны и дистального отдела предплечья.

Некротический целлюлит большого пальца ( A , B ), быстро развивающийся лимфангит и распространяющийся на лимфатические узлы дистального отдела плечевой кости ( C ).

Ультразвук — это наиболее удобный способ визуализации инфекции руки. Он легкодоступен, доступен в режиме реального времени, безвреден и дешев, без необходимости применения седативных препаратов у детей.Ультразвуковая визуализация может помочь дифференцировать инфекцию глубокого пространства кисти от гнойного тендосиновита сгибателей или гематогенной инфекции, распространяющейся из отдаленного участка. Он также может обнаруживать присутствие инородного тела в мягких тканях, наличие и границы абсцесса, а также целостность глубоких анатомических структур [20,21,22]. МРТ является наиболее чувствительным средством для четкого изображения всех различных анатомических структур мягких тканей, суставов, костей и костного мозга.

При получении образцов септической ткани, экссудата или аспирата необходимо заказать три набора культур, каждый из которых включает культуры бактерий, микобактерий и грибов.Окрашивание по Граму дает важную информацию. Хотя посевы часто бывают ложноотрицательными, недавние достижения в обнаружении и идентификации бактериальных патогенов с помощью молекулярных методов значительно облегчают диагностику и ускоряют начало лечения [18,23].

5. Терапевтический подход

Проникающие раны часто вызывают острые инфекции рук, и их обычно классифицируют на поверхностные или глубокие. Поверхностные инфекции возникают в коже и подкожных тканях, тогда как глубокие инфекции могут поражать оболочки сухожилий, прилегающие анатомические отделы, глубокие фасциальные плоскости, сумку, суставные щели и кости.Инфекции глубокого фасциального пространства требуют неотложной помощи и требуют немедленного хирургического вмешательства. Для успешного лечения необходимо учитывать путь инокуляции, среду, в которой произошло первоначальное повреждение, и, прежде всего, основное состояние организма-хозяина. Поверхностные инфекции кистей рук более распространены, и они обычно лечатся отдыхом, наложением шины в функциональном положении, возвышением, профилактикой столбняка, анальгетиками и эмпирическими антибиотиками. Противостолбнячный иммуноглобулин плюс вакцина против столбнячного анатоксина следует вводить, если пациент не получал вакцину, содержащую столбнячный анатоксин, в течение последних пяти лет, особенно при сильно загрязненных ранах [20].

Выбор эмпирической терапии антибиотиками является обязательным до получения результатов посева. Это зависит от происхождения контаминантов, местного распространения внебольничного метициллин-устойчивого Staphylococcus aureus (CA-MRSA), типа и тяжести инфекции, факторов хозяина и местных моделей устойчивости к антибиотикам. При травмах раздавливания, травмах, происходящих в сильно загрязненной среде или у хозяев с ослабленным иммунитетом, подозреваются грамотрицательные бактерии и / или анаэробы.Путь введения — внутривенный во всех случаях, требующих госпитализации, до ремиссии острых признаков инфекции. Впоследствии можно было назначить эффективный пероральный режим, если он был доступен. Лечение антибиотиками обычно начинается с пенициллина или цефалоспоринов, устойчивых к пенициллиназе. При более серьезных инфекциях рекомендуется внутривенное введение ванкомицина. Альтернативные внутривенные методы лечения включают даптомицин и аминогликозиды (амикацин). Во время эмпирической антибактериальной терапии следует избегать не только пенициллина и других β-лактамов, но также клиндамицина и левофлоксацина, поскольку резистентность Staphylococcus aureus к метициллину и левофлоксацину постоянно возрастала в последние годы.Антибиотики обычно требуются в течение семи-десяти дней, если не возникают осложнения. Пероральное эмпирическое лечение антибиотиками, которое, как ожидается, будет эффективным против подозреваемых внебольничных инфекций, вызванных устойчивостью к метициллину Staphylococcus aureus , включает линезолид ципрофлоксацин, клиндамицин, рифампицин, тетрациклины и ТМП (триметоприм / сульфаметоксазол) [5,6,9,10].

Если инфекция не проходит или абсцесс установлен, лечение выбора — незамедлительное хирургическое вмешательство.Инфекции рук, распространяющиеся в более глубокие анатомические отделы, более серьезны и требуют раннего хирургического вмешательства и парентерального введения антибиотиков. Пропущенный диагноз или несвоевременное лечение вызовут серьезную немедленную заболеваемость и потенциальную длительную инвалидность с необратимой потерей функции. У людей с ослабленным иммунитетом это может угрожать жизнеспособности конечностей и даже жизни. Местоположение инфекции, глубина и размер пораженных тканей важны для выбора подходящего хирургического доступа.Хирургический разрез и дренирование всех потенциально сообщающихся пространств и отделов являются обязательными, наряду с интраоперационной ирригацией, а иногда и непрерывной послеоперационной ирригацией. Предлагаются особые подходы к различным локализациям инфекций закрытого пространства через безопасные анатомические пути (и). Во всех случаях бескровное поле обязательно для дренажа и оценки всех потенциально инфицированных закрытых пространств. Особое внимание следует уделить тому, чтобы не использовать повязку Эсмарха для обескровливания, чтобы ограничить распространение гноя.Для бескровного поля обычно достаточно простого поднятия кисти и предплечья [6]. Продолжительность острых хирургических инфекций кисти и запястья зависит от пациента и микробиологических факторов, а также от механизма инокуляции бактерий и глубины пораженной ткани. В послеоперационном периоде руку поднимают и фиксируют на шине. Имеются сообщения о прогностической системе оценок с поправкой на риск, позволяющей предвидеть, какие инфекции могут потребовать дополнительной терапевтической обработки, и они также полезны для соответствующего консультирования пациентов [24].Лечение инфекций рук требует больших затрат времени и нередко требует наличия инфраструктуры больницы и навыков опытного хирурга; поэтому в сложных случаях всегда рекомендуется раннее направление. Не менее важно начинать сеансы реабилитационной терапии рук в ближайшем послеоперационном периоде после исчезновения острых признаков инфекции.

6. Инфекции глубоких анатомических отделов

Распространение первоначально поверхностной инфекции от места прививки к глубоким структурам может затрагивать оболочки сухожилий, прилегающие анатомические компартменты, глубокие фасциальные плоскости, сумки, суставные щели и кости.Проникающая травма часто приводит к быстрому прогрессированию тяжелых инфекций в глубоких структурах кисти. Наиболее распространенными глубокими инфекциями кисти являются: гнойный теносиновит сгибателей, локтевой и лучевой бурсит, инфекции средней ладони, тенара и гипотенара, подковообразный абсцесс и инфекции, которые через канал запястья распространяются в пространство Парона. Часто такие инфекции вызывают укусы животных или человека (например, травма сжатого кулака) [5].

Пиогенный теносиновит сгибателя — это инфекция закрытого пространства синовиальной оболочки сухожилия сгибателя, которая обычно простирается от шейки пястной кости до дистального межфалангового сустава со многими анатомическими вариациями [5].Первичная инфекция обычно вызывается прямым заражением от проникающего ранения пальца и заражением синовиальной жидкости бактериями [6]. Рост бактерий вызывает повышенное давление внутри оболочки, что приводит к нарушению сосудистого кровотока, серьезному нарушению механизма скольжения сухожилия, ишемии сухожилия и последующему некрозу, ведущему к разрыву сухожилия. В случае раздавливания травм инфекция возникает в результате прямого заражения влагалища сухожилия [23,25]. Виды стафилококков , включая устойчивые к метициллину золотистого стафилококка и видов стрептококков , являются наиболее часто определяемыми патогенами.Примерно одна треть раневых культур не показывает роста, в то время как грамотрицательные микроорганизмы присутствуют в 10% случаев. Гематогенное распространение на оболочки сухожилий встречается реже и в основном встречается у пациентов с ослабленным иммунитетом [19,25,26]. Вторичные инфекции передаются либо через лимфатические сосуды, либо через гной, распространяющийся из прилегающих фасциальных пространств [6]. Употребление табака является выявленным фактором риска более серьезных инфекций и замедленного заживления ран [23,25]. В диагнозе отсутствуют лабораторные или рентгенологические признаки, за исключением УЗИ, и он клинически основан на полезном инструменте из четырех клинических признаков Канавела, включая: веретенообразный отек пальца, боль при пассивном разгибании, частично согнутую позу пальца в покое, болезненность ладоней по всей длине пальца и ладони.На сегодняшний день не было доказано, что никакое другое клиническое обследование лучше (и). Однако тендосиновит сгибателей может изначально присутствовать без всех четырех признаков Канавела, и следует соблюдать осторожность при использовании отсутствия одного или нескольких признаков Канавела для исключения диагноза [27,28].

Фермер 71 года с веретенообразным средним пальцем после проникающего ранения 17 дней назад через кожу спины проксимальнее DIP-сустава ( A , B ). Он принимал анальгетики и ампициллин перорально в течение последних шести дней.У больного развился остеомиелит средней фаланги и септический артрит ДИП-сустава ( C ). После хирургической обработки раны ему была проведена ампутация на уровне сустава PIP.

Ранний пиогенный теносиновит сгибателей можно лечить без оперативного вмешательства, хотя специального протокола не существует. Если в течение 48–72 часов с момента появления симптомов улучшения при системном введении антибиотиков не наблюдается, минимальный разрез с промыванием катетера является основой хирургического лечения и приводит к увеличению объема движений и меньшему количеству инфекционных осложнений по сравнению с открытой операцией [22]. .При более тяжелых инфекциях необходим дренаж через широкий или ограниченный доступ в бескровном поле. Широкий доступ может быть либо латеральным, либо ладонным (зигзаг), тогда как ограниченный доступ состоит из двух небольших разрезов по двум краям (шкивы A1 и A5) инфицированного влагалища. Хирурги, выступающие за ограниченный доступ, заявляют о лучшем конечном диапазоне движений, в то время как другие считают, что ограниченный доступ следует использовать в менее тяжелых случаях, хотя исследований уровня I, сравнивающих тип разреза, не проводилось.Гилади и его коллеги в 2015 году выступают за то, чтобы интраоперационная и послеоперационная ирригация закрытого катетера-оболочки физиологическим раствором в течение 2–3 дней, до разрешения острого воспаления, обеспечивала улучшенный диапазон движений по сравнению с открытой промывкой [6,22,24 , 28,29,30,31].

Синовиальные влагалища обоих длинных сгибателей проксимально продолжаются в виде лучевой сумки, в то время как влагалища сухожилий локтевых пальцев или только мизинцев продолжаются проксимально в виде локтевой сумки, где оба соединяются друг с другом через запястный канал к суставу. пространство Парона.Это потенциальное пространство на уровне дистального отдела предплечья, между глубокими сухожилиями и квадратным пронатором [27,29,32] (). Локтевой бурсит кисти характеризуется развитием отека кисти, особенно на дорсальной стороне, и его часто трудно диагностировать из-за его глубокого расположения. Видна общая полнота на ладони, но ладонная вогнутость сначала не теряется. Наблюдается исключительная нежность, запястье становится неподвижным, тогда как мизинец, а иногда и безымянный палец проявляют нежность при пальпации и боль при пассивном разгибании.Распространение на лучевую сумку наблюдается до 85% случаев [27,28]. Радиальный бурсит диагностируется по припухлости и болезненности в области возвышения тенара и вдоль лучевой сумки [28]. Инфекция, которая начинается с большого пальца, может распространиться на пятый палец через запястье и наоборот из-за этой связи, создавая, таким образом, абсцесс в форме подковы [27] (). Особое внимание стоит уделить, когда нежность резко утихает. Это не обязательно означает определенное улучшение, так как это может быть только временное облегчение из-за разрыва инфицированного влагалища на его проксимальном крае и, следовательно, распространения гноя на более проксимальные структуры.Дифференциальный диагноз должен включать острое кровотечение в оболочку сухожилия у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, а также тендосиновит, развивающийся у 2/3 пациентов с гонококковой инфекцией [32]. Лечение гнойных скоплений состоит из хирургического дренирования, обработки абсцессов через ладонный разрез над инфицированной областью с последующим внутриоперационным орошением физиологическим раствором. Следует проявлять осторожность, чтобы не повредить ветвь срединного нерва, которая снабжает мышцы тенара, когда она проходит через лучевую сумку примерно на 1 см дистальнее поперечной связки запястья.И при тендосиновите, и при бурсите хирургические раны могут быть закрыты вторичным натяжением, если не проводится постоянное послеоперационное орошение. Пассивные и активные упражнения для восстановления диапазона движений, начинаются с ремиссии острого воспаления и, даже если ирригационная система на месте или после удаления ирригационной системы [28,30,31,33,34,35 , 36,37,38] ().

Инфекция тенарного пространства из-за проникающей раны ладонной поверхности ( A ). Инфекция распространяется на дистальный отдел предплечья ( B ).Пространство тенара, запястный канал и пространство Пароны были рассечены, дренированы и тщательно промыты, при этом срединный нерв распознается и защищается ( C , D ). Можно применять непрерывное послеоперационное орошение, не препятствуя ранней послеоперационной мобилизации ( E ).

Франческо Парона, итальянский хирург, впервые описал пространство между квадратными пронаторами и сухожилиями сгибателей в 1876 году [39]. Инфекция межпозвоночного пространства является редким и потенциально опасным для конечностей осложнением, и его следует подозревать у пациентов с инфекциями влагалища сухожилий сгибателей большого пальца или мизинца.Ранняя антимикробная терапия, направленная, в частности, на β-гемолитический Streptococcus в сочетании с быстрой хирургической обработкой раны и физиотерапией, имеет решающее значение для оптимального функционального результата [28]. Абсцессы глубокого пространства с вовлечением тенара, средней ладони, пространства Пароны или межпальцевых перепончатых пространств руки обычно возникают в результате прямой инокуляции или непрерывного распространения (). Выражены заметный отек, отек, тепло и боль, а ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография могут помочь отличить от поверхностной инфекции [27,29,32].

Инфекции кистей и предплечий в результате укусов животных или человека являются обычным явлением. Поначалу укус может показаться тривиальным и безвредным, но может включать клинически значимое повреждение тканей в глубине раны. Укусы могут передавать в рану необычные возбудители слюны. Риск заражения после укуса составляет около 20–40%, и примерно 20% укусов собак будут инфицированы у детей [40,41]. Профилактические антибиотики выбираются в соответствии с природой раны, местоположением, видами бактерий ротовой полости кусающего животного и характеристиками пациента, но рекомендуются только для ран, которые считаются подверженными высокому риску инфицирования.Это могут быть глубокие или загрязненные раны с обширным разрушением тканей и плохой перфузией, а также раны, затрагивающие кости, суставы и сухожилия [41, 42, 43, 44]. Около 30–60% связаны со смешанными аэробно-анаэробными патогенами. Указательный палец является наиболее частым местом повреждения при укусах кошек (45%), при этом 40% случаев вызывают инфекцию влагалища сухожилий сгибателей пальцев [44,45]. Pasteurella разновидностей изолированы из 35% инфицированных ран. Укусы человека часто требуют госпитализации, повторной обработки раны и промывания, антибиотиков и отсроченного закрытия [45,46,47,48].Наиболее часто выделяемый патоген в ранах от укусов человека — Eikenella corrodens. Помимо раневых инфекций, укусы также могут вызывать системную бактериальную инфекцию [45,49,50,51,52,53,54].

Травма сжатым кулаком — это разрыв 3-5 мм над пястно-фаланговым суставом или проксимальным межфаланговым суставом, часто возникающий из-за соприкосновения резцов с костью или суставом. После разгибания пальцев сухожилие скользит назад, покрывая рваную капсулу сустава, где контаминанты из зубов растут и вызывают инфекцию, которая, если ею пренебречь, может обостриться и распространиться к дорсальному субапоневротическому пространству тыльной стороны руки и вызвать септический сепсис. артрит соседнего сустава [55,56].Госпитализация и консультация ручного хирурга необходимы при всех укушенных ранах руки, затрагивающих кости и / или суставы. Особое внимание следует уделять профилактике столбняка. Полная вакцинация должна быть проведена, если есть какие-либо сомнения в том, что пациент должным образом иммунизирован против столбняка [29,32]. Редко требуется профилактика потенциального заражения бешенством от царапин или укусов животного, которое может быть инфицировано, или от контакта слюны такого животного со слизистой оболочкой человека.Он дается после оценки риска и по согласованию с местными ветеринарными властями, характера контакта, вида животного и текущей ситуации с бешенством в данном географическом районе [56,57,58,59]. Местное лечение требует тщательной обработки раны омертвевшей тканью, очищения 1% -ным раствором повидон-йода и орошения физиологическим раствором. Хирургическая обработка раны превосходит только ирригацию, но может потребоваться при множественных операциях, вызванных септическим артритом, остеомиелитом, некротическим фасциитом и глубоким забором.Первичное закрытие раны или заживление вторичным натяжением зависит от адекватности хирургической обработки раны. Без тканевых культур не обойтись; Следует использовать внутривенные эмпирические антибиотики и адаптировать их после операции в соответствии с тестами на чувствительность в больнице с продолжением амбулаторного наблюдения. Конечность следует иммобилизовать и начать терапию руками, если она переносится [27, 60, 61].

Септический артрит обычно возникает в результате проникающих ранений или непрерывного распространения в суставную щель, вызывая отек, болезненность и ограниченный диапазон пассивных и активных движений [61,62].Совместная аспирация выявляет более 50 000 лейкоцитов (более 75% — полиморфноядерные лимфоциты) [62,63,64,65,66]. На рентгенограммах видно сужение суставной щели и эрозии костей. Если пренебречь, он распространяется в кость, вызывая остеомиелит. Оперативная диагностика и хирургическая обработка раны с синовэктомией и внутривенным посевом под контролем. Антибиотики (внутривенные и / или пероральные) до тех пор, пока не исчезнут местные симптомы, являются лечением выбора [67,68]. Также используются спейсеры из костного цемента, содержащие антибиотики (и).У детей с острым остеомиелитом после короткого курса внутривенного введения антибиотиков может следовать пероральный прием (только при наличии столь же эффективных пероральных альтернатив) [69,70,71,72,73]. Первичный остеомиелит кисти встречается редко, но при отсутствии адекватного и своевременного лечения пагубные последствия для кисти и запястья могут быть разрушительными [67, 68, 69]. Рентгенологические изменения могут включать остеопению, периостальную реакцию и литические области [66,67,68,69,70,74].

Инфекция в дистальной фаланге большого пальца после аварии, оставленная для вторичного заживления ( A ), тщательная обработка раны из бокового доступа ( B ), спейсер из костного цемента в течение трех недель и закрытие раны ( C , D ).На втором этапе спейсер будет заменен костным трансплантатом.

Некротические инфекции мягких тканей (NSTI) кисти и верхней конечности включают некротический фасциит, который является наиболее распространенным, за ним следуют мионекроз и некротический целлюлит [75,76,77]. Они могут быть мономикробными, вызванными одним видом бактерий, или полимикробными, вызванными различными микроорганизмами. Streptococci разновидностей (как Streptococcus pyogenes, Streptococcus dysgalactiae, Streptococcus agalactiae), Staphylococcus aureus и MRSA являются наиболее частыми патогенами, вызывающими мономикробные NSTI.Полимикробные NSTI связаны со смесью аэробных и анаэробных бактерий, включая Enterobacteriaceae, Bacteroides spp., Porphyromonas spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp. и Clostridium spp [76,77,78]. Бактерии, вызывающие некротические инфекции, могут быстро распространяться, вызывая острое и быстро прогрессирующее клиническое проявление по коже, подкожной клетчатке и фасциальным плоскостям, что приводит к целлюлиту, отеку, болезненности и эритеме кожи вокруг пораженного участка. , с неравномерными краями.Кожа на ощупь теплая, очень болезненная, особенно на ранних стадиях. В течение 2–3 дней от начала болезни начинают появляться волдыри, быстро переходящие в некроз кожи (, и). Частота системных признаков, включая лихорадку, тахикардию и тяжелую гипотензию, головокружение, утомляемость, диарею или тошноту, высока [76,77,78,79]. Полимикробный НФ обычно наблюдается у лиц с сопутствующей патологией, диабетом или у пожилых пациентов, но мономикробные заболевания чаще связаны с травмой, хирургическим вмешательством или внутривенным введением наркотиков. Vibrio vulnificus следует рассматривать как возможную причину некротического фасциита в ранах, подвергшихся воздействию прибрежных вод. Следует незамедлительно начать лечение с помощью реанимационных мероприятий, в / в. доксициклин и цефалоспорин или фторхинолон третьего поколения, а также агрессивная обработка раны, фасциотомия или даже ампутация иногда могут быть необходимы для улучшения выживаемости [79,80,81]. Гной имеет характерный запах «посудомоечной машины». Рекомендуются жидкие культуры крови и пораженных тканей или геморрагических булл.Смертность колеблется в пределах 20–45%, а зарегистрированные показатели ампутации высоки. Ранняя диагностика может быть сложной задачей и, по-видимому, имеет решающее значение для лечения. Хирургическая обработка NSTI в течение 12 часов имеет важное значение для снижения уровня смертности, в то время как хирургическое лечение в течение 6 часов может улучшить результаты [80,81,82,83].

Вклад авторов

Концептуализация, S.E.V. и Z.C.D .; Расследование, З.К.П. и A.N.Z .; Ресурсы, Z.K.P. и A.N.Z .; Data Curation, E.D.A. и С.E.V .; Написание — Подготовка оригинального черновика, K.N.M. и Z.K.P .; Writing – Review & Editing, N.R. и E.D.A .; Надзор, К.Н.М. и Z.C.D. Все авторы прочитали и согласились с опубликованной версией рукописи.

Финансирование

Это исследование не получало внешнего финансирования.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы