1. 14. Предстерилизационная очистка. Контроль качества предстерилизационной очистки

Тема 1.14. Предстерилизационная очистка. Контроль качества предстерилизационной очистки Прежде чем перейти к изучению новой темы необходимо обратиться к материалу предыдущего занятия и вспомнить этапы обработки медицинского инструментария многоразового применения. Этапы обработки изделий медицинского назначения Медицинский инструментарий (пинцет, зажим, корнцанг) Очистка Дезинфекция с предстерилизационной очисткой Стерилизация Использование Дезинфекция ИМН многократного применения, контактирующих с раневыми поверхностями, слизистыми оболочками Сестра работает в перчатках. Приготовить: инструмент для обработки, лоток, два контейнера с дезинфектантом. Последовательность действий: Промыть инструменты в контейнере с дезинфектантом, не разбирая, машинным или ручным (ершами, ватно-марлевыми тампонами) способом. Погрузить изделия во второй контейнер в разобранном виде, обеспечить заполнение полостей. Закрыть крышку и выдержать экспозицию. Снять перчатки, погрузить в емкость с дезинфектантом. Отметить время на бирке. Надеть перчатки, извлечь инструментарий по истечению экспозиции (если дезсредство без моющих свойств) или провести предстерилизационную очистку (если дезсредство обладает моющими свойствами), а потом извлечь. Сложить в лоток. Промыть под проточной водой, высушить. Обеззаразить перчатки. Вымыть и высушить руки. Предстерилизационная обработка — промежуточный этап обработки изделий медицинского назначения многоразового использования с целью удаления с их поверхностей белковых, жировых, механических загрязнений и остатков лекарственных средств. Предстерилизационную обработку изделий медицинского назначения проводят после 8 этапа очистки и дезинфекции. Предстерилизационную обработку проводят в центральном стерилизационном отделении в ЛПУ при его наличии или в лечебном отделении ЛПУ. Общие требования к предстерилизационной очистке Предстерилизационной очистке подвергаются все изделия медицинского назначения перед их стерилизацией. Предстерилизационную очистку проводят ручным или автоматическим (машинным, механизированным) способами. Предстерилизационную очистку ручным способом осуществляют, используя емкости из пластмасс, стекла или покрытых эмалью (без повреждений). При наличии у средства наряду с моющими и антимикробных свойств, предстерилизационная очистка изделий на этапе замачивания в растворе может быть совмещена с их дезинфекцией. Разъемные изделия подвергают предстерилизационной очистке в разобранном виде. При замачивании в моющем растворе изделия полностью погружают в раствор моющего средства, заполняя им каналы и полости изделий. Мойку осуществляют с помощью ерша, ватно-марлевых тампонов, тканевых салфеток; каналы изделий промывают с помощью шприца. Использование ерша при очистке изделий из резины не допускается. Методика проведения предстерилизационной очистки совмещенной с дезинфекцией Этапы проведения очистки: Погрузить инструменты в разобранном виде в дезинфицирующе-моющий раствор, выдержать экспозицию. Провести механическую очистку в растворе машинным (автоматически) или ручным (ершами/ватно-марлевыми тампонами) способами. Промыть под проточной водой для освобождения от остатков дезинфектанта и моющих компонентов. Ополоснуть дистиллированной водой для осаждения солей, содержащихся в водопроводной воде. Высушить горячим воздухом в сушильных или сухожаровых шкафах при температуре 80-85˚С до полного испарения влаги. Предстерилизационная очистка изделий медицинского назначения Приготовить: инструмент для обработки, контейнер, лотки/сетки, салфетки, ватно-марлевые тампоны/щетки, перчатки. Последовательность действий: Надеть перчатки. Заполнить контейнер моюще-дезинфицирующим раствором. Разобрать и погрузить полностью ИМН, заполнив полости, закрыть крышкой. Выдержать экспозиционное время. Очистить изделие тканевыми салфетками, ватно-марлевыми тампонами или щетками от биологических остатков (механическая очистка). Поместить инструменты на сетки или в лотки. Промыть каждое изделие под проточной водой, пропуская воду через полости. Ополоснуть каждое изделие в дистиллированной воде. Высушить в сухожаровом шкафу. Провести контроль качества предстерилизационной обработки. Снять перчатки, поместить в дезинфектант. Моюще-дезинфицирующий раствор можно использовать многократно в течение срока, установленного инструкцией по применению данного препарата, или до изменения его внешних свойств (изменение цвета, появление осадка). Ватно-марлевые тампоны, используемые для обработки, меняются для каждой обработки. Усовершенствование процесса предстерилизационной очистки изделий возможно за счет обработки изделий моющими или моюще-дезинфицирующими средствами в сочетании с ультразвуком. Это позволяет сократить трудоемкость и повысить качество стерилизации инструментов, а также обеспечить охрану здоровья медицинских работников. Основные преимущества ультразвуковых моек: — снижение риска инфицирования, — существенное снижение трудоемкости, — улучшение качества очистки, в том числе труднодоступных участков изделий, — сокращение времени обработки, особенно в больших объемах, — соблюдение экологической чистоты процессов, — щадящий режим воздействия, не допускающий повреждения инструментов. Контроль качества предстерилизационной обработки Качество предстерилизационной очистки проверяют пробами: — азопирамовой (универсальной) – проверяют наличие остатков крови, дезсредства, моющих средств; — фенолфталеиновой – проверяют наличие остатков моющего средства. Контроль качества предстерилизационной обработки проводят специалисты центров гигиены и эпидемиологии 1 раз в квартал. Самоконтроль в ЛПУ проводят: — в центральных стерилизационных отделениях ежедневно, — в отделениях ЛПУ – не реже одного раза в неделю (организует и контролирует старшая сестра отделения, старшая акушерка). Контролю качества подлежит 1% обработанных изделий, но не менее 3-5единиц, выбирая изделия разной конфигурации. В случае положительной пробы на кровь или остаточное количество моющих средств, всю партию контролируемых изделий подвергают повторной очистке до получения отрицательных результатов. Результаты контроля фиксируются в журнале. Журнал учета качества предстерилизационной обработки Начат «__»______20__г. Окончен «__»______20__г. Дата Способ обработки Применяемое средство Результаты выборочного химического контроля обработанных изделий Фамилия лица, проводившего контроль Наименование изделий Количество, штук Из них загрязненных Кровью Моющими средствами Азопирамовая проба Раствор готовят из 1-1,5% раствора солянокислого анилина и 95% этилового спирта. Готовый раствор может храниться в плотно закрытом флаконе в темноте при +4˚С (в холодильнике) 2 месяца; при комнатной температуре 18-23˚С не более месяца. Умеренное пожелтение раствора в процессе хранения без выпадения осадков не снижает его рабочих свойств. Непосредственно перед проведением пробы готовят рабочий раствор: смешивают равные части азопирама и 3% раствор перекиси водорода в стерильной емкости. Инструменты, на которых будет проведена проба, размещаются на белой салфетке. Затем с помощью стерильной пипетки или шприца раствор наносится на поверхности инструментов, им наполняются каналы, заполняются полости. Результат оценивают в течение 1 минуты. Окрашивание, появившееся после 1 минуты, не учитывается. Если раствор окрашивается в розовый цвет – это говорит о наличии остатков моющего вещества, в сине-фиолетовый цвет – остатков крови, в бурый цвет – наличие остатков хлора и ржавчины. Контроль качества считается положительным. Если раствор не изменил свой цвет, контроль качества отрицательный, инструменты могут быть подвергнуты стерилизации. Рабочий раствор может быть использован в течение 1-2 часов. При более длительном хранении может появиться спонтанное розовое окрашивание рабочего раствора. При температуре выше 25˚С рабочий раствор розовеет быстрее, поэтому его рекомендуют использовать в течение 30-40 минут. Нельзя подвергать проверке горячие инструменты; а также держать раствор на ярком свету или вблизи нагревательных приборов. Задания для закрепления и систематизации знаний, предварительного контроля по теме 1.14. Предстерилизационная очистка. Контроль качества предстерилизационной очистки Дайте ответы на вопросы: Назовите порядок действий при проведении предстерилизационной очистки совмещенной с дезинфекцией. Контроль качества предстерилизационной обработки с помощью азопирамовой пробы. Решите тестовые задания: Положительная азопирамовая проба на скрытую кровь дает окрашивание зеленое розовое красное фиолетовое (сине-фиолетовое) бурое Универсальная проба для проверки мединструментария на наличие скрытой крови называется бензидиновой фенолфталеиновой азопирамовой бензойной судан- 3 Универсальная проба для контроля качества предстерилизационной очистки называется . … СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ Кулешова, Л.И. Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях [Текст]/ Л.И. Кулешова, Е.В. Пустоветова, Л.А. Рубашкина.- Ростов н/Д: Феникс.-2003.-352 с. Микрюкова, Г.М. Инфекционная безопасность и инфекционный контроль: Методическое пособие для работников со средним медицинским образованием [Текст] / Г. М. Микрюкова. – Н., 2011 Основы сестринского дела: курс лекций, сестринские технологии [Текст]/ Л.И. Кулешова, Е.В. Пустоветова; под ред. В.В. Морозова.- Изд. 3-е._ Ростов н/Д: Феникс, 2012. – 733 с. Альмедика/ устройства (ванны, мойки) для ультразвуковой очистки и дезинфекции инструментов и изделий медицинского назначения [Электронный ресурс]// Режим доступа: http://www.almedika.ru/0,2/sterilizatciya/ustrojstvavannimojki-dlya-ultrazvukovoj-ochistki-i-dezinfektcii-instrumentov-i-izdelij,0,1/

Секудрил комбипак (Sekudrill Combipack) для дезинфекции и предстерилизационной очистки, совмещенной с дезинфекцией медицинских инструментов общего назначения (2л + активатор 60 мл)

Описание

Медицинский инструментарий многоразового использования после осуществления каждой манипуляции подлежит обязательному тщательному очищению во избежание распространения возбудителей и патогенных микроорганизмов, а также профилактики инфицирования персонала лечебно-профилактических учреждений и пациентов. После применения к пациенту инструменты и приборы происходят три этапа дезинфекции – непосредственно дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация. Такое очищение позволяет уничтожить болезнетворную микрофлору как сверху на поверхности изделий медицинского предназначения, так и внутри них, в каналах и полостях. 

Эффективным средством для быстрой дезинфекции является Sekudrill Combipack + Активатор, выпускаемый компанией Ecolab – мировым лидером в производстве средств профессиональной очистки и гигиены. Sekudrill Combipack дезинфицирует и обеспечивает предстерилизационную очистку медицинских инструментов из стали и металлических сплавов, стоматологического инструментария, сверл, фрезеров, полирующих и абразивных эластомерных и керамических инструментов. 

Состоящий наполовину из пропиленгликоля и наполовину из гидроксида калия, Sekudrill Combipack оказывает антибактериальное, бактерицидное, дезинфицирующее, предстерилизационное воздействие, уничтожая микробактерии туберкулеза, вирусы полиомиелита, гепатитов В и С, ВИЧ, СПИДа, грибов, в т. ч. рода Candida. Использованный медицинский инструмент следует поместить в неразбавленный раствор. Сборные приспособления следует предварительно разобрать, инструменты с наличием каналов и полостей полностью заполнить средством. После использования инструментарий необходимо промыть под проточной водой в течение 3-5 минут. Остатки жидкости следует ударить абсорбирующими салфетками.

Выпускается средство в пластиковых емкостях объемом 2 л (+60 мл активатор).

МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ, ОБОРУДОВАНИЕ И ИНСТРУМЕНТЫ — Сабисепт

Дезинфекция помещений. Дезинфекция и предстерилизационная очистка изделий медицинского назначения, включая хирургические и стоматологические инструменты, жесткие и гибкие эндоскопы и инструменты к ним.

Средство «Сабисепт М» предназначено к применению для:

• обеззараживания поверхностей в помещениях, поверхностей приборов, оборудования, жесткой мебели, санитарно-технического оборудования, уборочного материала, резиновых ковриков, обуви из резин, пластмасс и других полимерных материалов, предметов ухода за больными, игрушек (кроме мягких), белья (в том числе одноразового), посуды столовой и лабораторной, изделий медицинского назначения, в том числе стоматологических инструментов, эндоскопов и инструментов к ним, изделий медицинского назначения однократного применения и текстильных медицинских отходов (салфетки, тампоны, перевязочный материал и др. ) перед утилизацией при инфекциях бактериальной (включая туберкулез), вирусной этиологии, кандидозах и дерматофитиях при проведении профилактической, текущей и заключительной дезинфекции в лечебно-профилактических, детских учреждениях, инфекционных очагах;
• дезинфекции на санитарном транспорте;
• генеральных уборок;
• для обработки поверхностей в помещениях в целях борьбы с плесневыми грибами;
• для предстерилизационной очистки, в том числе совмещенной с дезинфекцией, изделий медицинского назначения, включая хирургические и стоматологические инструменты, гибкие и жесткие эндоскопы и инструменты к ним, для предварительной и предстерилизационной очистки жестких и гибких эндоскопов, а также для окончательной очистки перед дезинфекцией высокого уровня (ДВУ) гибких и жестких эндоскопов.

ИНСТРУКЦИЯ № 4/18 по применению дезинфицирующего средства «Сабисепт М»
в лечебно-профилактических учреждениях и инфекционных очагах.

ПРОТОКОЛ АПРОБАЦИИ дезинфицирующего средства «Сабисепт М»
в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н. Н. Бурденко.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ по результатам апробации дезинфицирующего средства «Сабисепт М»
в ФГУ «Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора» Управления делами Президента РФ.

Дезинфекция изделий медназначения

Для дезинфекции изделий медицинского назначения и мединструментов в учреждениях медицинского профиля рекомендованы:

• «АБСОЛЮЦИД окси»
• «АБСОЛЮЦИД энзим»
• «АБСОЛЮЦИД ликвид»
• «АБСОЛЮЦИД дикват»
• «АБСОЛЮЦИД НУК»
• «АБСОЛЮПОЛ»
• «АБСОЛЮЦИД форте»
• «АБСОЛЮСЕПТ элит»
• «АБСОЛЮСЕПТ 75»

«АБСОЛЮЦИД окси» — высокоэффективное средство для дезинфекции и предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения, включая стоматологические инструменты, из низкоуглеродистой стали, коррозионностойких металлов, резин, стекла, пластмасс (кроме эндоскопов и инструментов к ним). Средство не фиксирует белковые загрязнения, что позволяет эффективно совмещать дезинфекцию и предстерилизационную очистку изделий медицинского назначения, а также осуществлять предстерилизационную очистку, не совмещенную с дезинфекцией. Весомым преимуществом растворов «АБСОЛЮЦИД окси» является возможность многократного использования, тем самым в разы увеличивая экономичность применения преапрата. Проведенные ЦНИИ эпидемиологии Минздрава России исследования подтвердили возможность более чем 10(!)-кратного эффективного использования одних и тех же растворов «АБСОЛЮЦИД окси», что при двукратном ежедневном использовании означает работоспособность растворов в течение 5 суток. «АБСОЛЮЦИД окси» не оказывает воздействия на изделия из низкоуглеродистой стали, коррозионностойких металлов, пластмассы, стекла, резин. Противокоррозионная добавка, введенная в состав препарата, в совокупности с низким содержанием перекиси водорода в рабочих растворах за счет ее активации существенно снижает коррозионное воздействие «АБСОЛЮЦИД окси» на металлические части мединструментов.

Соблюдение режимов дезинфекции, концентраций и экспозиции позволяет исключить коррозионное воздействие на вышеуказанные металлы.

«АБСОЛЮЦИД энзим» представляет собой комплексный препарат, в котором соединены высокоэффективные дезинфицирующие вещества (ЧАС + ПГМГ) и комплекс из 3 ферментов (липаза, амилаза и протеаза), значительно увеличивающих моющую способность препарата. Такое сочетание позволяет проводить дезинфекцию мединструментов низкими концентрациями ручным и механизированным способом, в особенности в режиме дезинфекции, совмещенной с предстерилизационной очисткой.

«АБСОЛЮЦИД ликвид» содержит в своем составе в качестве действующих веществ перекись водорода, ЧАС и ПГМГ. Универсальный концентрированный препарат для дезинфекции мединструментов и изделий медицинского назначения, ДВУ и стерилизации. Активен в отношении широкого спектра микроорганизмов, не фиксирует органические загрязнения, рабочий раствор может использоваться многократно в течение 15 суток.

«АБСОЛЮЦИД дикват» — недорогой экономичный препарат широкой сферы применения с отличными моющими, дезодорирующими и дезинфицирующими свойствами на основе ЧАС. Рабочие растворы средства могут быть использованы многократно в течение 35 суток. Эффективен против широкого спектра микроорганизмов (вкл. туберкулез, вирусы гепатитов и полиомиелита) Не фиксирует органические загрязнения.

«АБСОЛЮЦИД НУК» — экологически безопасный двухкомпонентный препарат для текущей дезинфекции, дезинфекции высокого уровня и стерилизации изделий медназначения и инструментов, включая эндоскопическое оборудование. Состоит из базового раствора (3% стабилизированной перекиси водорода, ингибитора коррозии) и активатора (на основе комбинации ацетилкапролактама, ПАВ и пропиленгликоля), смешиваемых перед применением. Активно действующее вещество рабочего раствора — надуксусная кислота. АБСОЛЮЦИД НУК — единственный надуксусный препарат, который сочетает в себе pH рабочего раствора 7,0, возможность хранения препарата в течение 2х лет, а рабочего раствора — 60 дней, сохранение свойств после кратковременного замораживания и последующего оттаивания.

В препарате отсутствует уксусная кислота.

«АБСОЛЮПОЛ» — высококонцентрированное дезсредство, в отличие от других дезинфектантов на основе ЧАС сочетает в себе высокую антибактериальную активность при низких концентрациях рабочих растворов (от 0,04%) и удобство при работе со средством. Практика работы ЛПУ показывает сложность приготовления рабочих растворов дезсредств с низкими концентрациями. Для решения этой проблемы «АБСОЛЮПОЛ» оснащен высокоточным дозатором, мерной шкалой и дозировочной таблицей, которые упрощают процесс приготовления растворов с концентрациями от 0,04% и позволяют в полной мере использовать экономичность дезсредства. «АБСОЛЮПОЛ» может использоваться в присутствии пациентов.

«АБСОЛЮЦИД форте» — препарат на основе четвертичноаммонийных соединений и глутарового альдегида. Высокая активность при низких концентрациях в сочетании с экономичностью, возможность использования без нагрева, минимизация контакта персонала с препаратом благодаря высокоточному дозатору — вот что принципиально отличает АБСОЛЮЦИД форте от дезсредств альдегидсодержащей группы других производителей.

«АБСОЛЮСЕПТ элит» и «АБСОЛЮСЕПТ 75» прекрасно подходят для экспресс дезинфекции небольших по площади обработки поверхностей. В состав препаратов входит изопропанол — гарант быстрой и качественной дезинфекции.  

Предстерилизационная очистка инструментария

Предстерилизационная  очистка (обработка) инструментария

Предстерилизационной  обработке должны подвергают все изделия медицинского назначения с целью удаления белковых, жировых и механических загрязнений, а также лекарственных препаратов. Проверку качества предстерилизационной обработки медицинского инструментария проводят с помощью постановки проб на наличие остатков крови и полноту отмывания изделий от щелочных компонентов. Контролю подлежит 1% каждого вида изделий, обработанных за сутки. Для предотвращения коррозии (ингибиция) при использовании моющего раствора, содержащего 0,5% перекиси водорода и 0,5% синтетического моющего средства «Лотос» применяют ингибитор коррозии — 0,14% олеат натрия. К 1 л моющего раствора добавляют 1,4%-ный олеат натрия. Для предохранения инструментария от коррозии использованные в ходе операции или манипуляции инструменты, загрязненные кровью, можно погружать в 1%-ный раствор бензоата натрия и ингибитор коррозии при комнатной температуре на время не менее 60 минут.

 

Контроль  качества предстерилизационной очистки  проводится постановкой следующих  проб:

 

• фенолфталеиновой — на качество отмывки от синтетических средств «Лотос», «Астра», «Айна». На «Биолот», «Прогресс», «Новость» фенолфталеин не действует;

• азопирамовой или амидопириновой — на качество отмывки от крови и лекарственных препаратов.

Фенолфталеиновая  проба — на ватный тампон наносят несколько капель 1%-ного спиртового раствора фенолфталеина и этим тампоном протирают испытуемый инструмент. Появление розового окрашивания указывает на некачественную отмывку от моющих средств.

Азопирамовая  проба — содержит 10% амидопирина: 0,10—0,15% солянокислого анилина, 95% этилового спирта. Готовый раствор может храниться в плотно закрытом флаконе в темном месте в холодильнике два месяца, при комнатной температуре 18—23 °С не более месяца. Умеренное пожелтение реактива в процессе хранения без выпадения осадка не снижает его рабочих качеств.

Приготовление рабочего раствора: непосредственно перед проверкой  качества очистки готовят рабочий  раствор, смешивая равные объемы «азопирама» и 3%-ного раствора перекиси водорода. Приготовленный раствор «азопирама» наносят на кровяное пятно. Если не позже чем через 1 минуту появляется фиолетовое окрашивание, переходящее затем в сиреневый цвет, реактив пригоден к употреблению, если окрашивание в течение 1 минуты не появляется, то реактивом пользоваться нельзя.

Методика постановки реакции. Рабочим раствором обрабатывают исследуемые изделия, протирают  тампонами, смоченными реактивом, различные  поверхности аппаратуры и оборудования, наносят несколько капель на исследуемый  предмет. Иглы, катетеры, шприцы проверяют  следующим способом. В шприц наливают рабочий раствор (3—4 капли) и несколько  раз продвигают поршнем, чтобы смочить  реактивом внутреннюю поверхность  шприца, особенно место соединения шприца с металлом. Реактив в шприце, катетере оставляют на 0,5—1 минуты. После этого реактив вытесняется  на вату или белую бумагу. В присутствии  следов крови менее чем через 1 минуту после контакта реактива с  загрязненным участком появляется вначале  фиолетовое окрашивание, затем быстро, в течение нескольких секунд, переходящее  в розово-сиреневое. Буроватое окрашивание наблюдается при наличии на исследуемых предметах ржавчины, фиолетовое — при наличии хлорсодержащих окислителей.

 

Особенности реакции:

1. Окрашивание, наступившее позже чем через 1 минуту после обработки исследуемых предметов, не учитывается.

2. Исследуемые предметы должны иметь комнатную температуру. Нельзя подвергать проверке горячие предметы.

3. Держать рабочий раствор на ярком свету или при повышенной температуре запрещается.

4. Рабочий раствор «азопира» должен быть использован в течение 1—2 часов.

5. После проверки, независимо от результатов, следует удалить остатки азопирама с исследуемых предметов, обмыв их водой или протерев тампоном, смоченным водой или спиртом, а затем повторить предстерилизационную очистку этих предметов.

1. После проведения дезинфекции инструменты промывают под сильной струей проточной воды в течение 3—5 минут.

2. Затем полностью погружают в моющий раствор при температуре 50 °С на 15 минут. Температуру моющего раствора в процессе мойки не поддерживают. Неизмененный раствор можно нагревать до 6 раз в течение суток, за исключением моющего средства «Биолот». Его применяют однократно, так как при повторном использовании фермент, входящий в состав моющего средства, разрушается в процессе очистки.

3. Мытье каждого изделия в мыльном растворе ершом или ватно-марлевым тампоном в течение 30 с.

4. Ополаскивание под проточной водой в течение 10 минут при применении моющего средства «Биолот» — в течение 3 минут, моющего средства «Прогресс» — в течение 5 минут.

Амидопириновую пробу проводят смешиванием равных количеств 5% спиртового раствора амидопирина и 5%-ной перекиси водорода, добавляют несколько капель 30% уксусной кислоты. При наличии крови происходит сине-фиолетовое окрашивание. Самоконтроль проводя! ежедневно, главная медсестра — 1 раз в неделю, СЭС — 1 раз в квартал.

 

Предстерилизационную очистку проводят ручным или механизированным способом (с помощью специального оборудования). Струйный метод:

5. Ополаскивание дистиллированной водой в бачке в течение 30 с.

6. Сушка горячим воздухом при температуре 85 °С до полного исчезновения влаги в сушильном шкафу.

7. Затем ставят пробы. При положительной пробе предстерилизационную очистку проводят заново. Если инструмент, загрязненный кровью, может быть промыт под проточной водой тотчас после его использования при проведении той или иной манипуляции, то его не погружают в раствор ингибитора коррозии — бензоат натрия. Если такой возможности нет, то перед предстерилизационной очисткой инструменты, загрязненные кровью, погружают в 1%-ный раствор бензоата натрия сразу же после их использования на 60 минут, температура раствора 22—27 °С. В случае необходимости инструменты можно оставить погруженными в раствор бензоата натрия до 7 ч.

Этапы предстерилизационной очистки

1. Изделия медицинского назначения, используемые при проведении  гнойных операций или оперативных  манипуляций у инфекционного  больного, перед предстерилизационной  обработкой и стерилизацией дезинфицируют.                                                                                                       2. Предварительное ополаскивание изделий под проточной водой.                          3. Замачивание в моющем растворе при полном погружении.                           4. Мойка каждого изделия в моющем растворе при помощи ерша или ватно-марлевого тампона.                                                                                                    5. Ополаскивание проточной водой.                                                                           6. Ополаскивание дистиллированной водой.                                                                  7. Сушка воздухом.

Внимание!

1. Разъемные изделия должны быть  в разобранном виде.                                  2. Ершевание резиновых изделий не допускается.                                              3. По окончании рабочей смены оборудование очищается с применением моющих средств.

 

 

Приготовление моющего раствора.

Моющее средство 5 г, пергидроль 27,5% — 17 г, 33% — 16 г. Можно использовать перекись водорода 6% 85 г, 3% — 170 г, вода до 1 л (978 г). 

Предстерилизационная  очистка, хирургических и стоматологических инструментов, жестких и гибких эндоскопов и инструментов к ним

Изделия медицинского назначения многократного применения, подлежащие стерилизации, перед стерилизацией  подвергаются предстерилизационной очистке. Эта операция направлена на удаление с изделий белковых, жировых, механических загрязнений, остатков лекарств.Отсюда следуют требования к средствам, используемым для предстерилизационной очистки. Они должны обладать моющими свойствами, хорошо смываться водой, не оказывать повреждающее воздействие на материалы, не быть токсичными. Предстерилизационную очистку изделий медицинского назначения осуществляют после их дезинфекции и последующего отмывания остатков дезинфицирующего средства проточной питьевой водой. Предстерилизационную очистку изделий осуществляют ручным или механизированным способом (в ультразвуковых установках).

Совмещение дезинфекции  и предстерилизационной очистки

Ряд дезинфицирующих средств производства ФГУП «ГНЦ «НИОПИК» прошел испытания на дезинфекцию, совмещенную с предстерилизационной очисткой механизированным и ручным способами, и имеет соответствующие режимы в Инструкциях по применению.

В ходе такой совмещенной обработки  инструменты одновременно очищаются  от загрязнений и дезинфицируются. При механизированном способе воздействие  ультразвука значительно ускоряет и облегчает процесс, что актуально  для медицинских учреждений и  отделений с большой пропускной способностью, значительно увеличивается  оборачиваемость инструмента. Количество циклов использования инструментов возрастает за счет более щадящего воздействия ультразвука по сравнению  с ручной обработкой.

Механизированный способ дезинфекции, совмещенной с предстерилизационной очисткой, дает значительный экономический  эффект за счет сокращения  трудозатрат и времени медицинского персонала.

ФГУП «ГНЦ «НИОПИК» предлагает следующие средства для  проведения предстерилизационной очистки:

Предстерилизационная очистка (не совмещенная с дезинфекцией)

Дезинфицирующее средство	Объекты	Способ
Аламинол	гибкие и жесткие эндоскопы	ручной
	медицинские инструменты  к эндоскопам	ручной
Аламинол Плюс	изделия медицинского назначения	ручной
	гибкие и жесткие эндоскопы	ручной
	медицинские инструменты  к эндоскопам	ручной
	стоматологические вращающиеся  инструменты	механизированный
Акваминол	изделия медицинского назначения	ручной
	гибкие и жесткие эндоскопы  и инструменты к ним	ручной
Акваминол Форте	изделия медицинского назначения	ручной
	гибкие и жесткие эндоскопы  и инструменты к ним	ручной
Альпинол	изделия медицинского назначения	ручной
	гибкие и жесткие эндоскопы  и инструменты к ним	ручной
Макси-Дез М	изделия медицинского назначения	ручной
	хирургические и стоматологические  инструменты	ручной
	гибкие и жесткие эндоскопы  и инструменты к ним	ручной

 
 
Дезинфекция, совмещенная  с предстерилизационной очисткой

Дезинфицирующее средство	Инфекции	Объекты	Способ
Аламинол	бактерии  микобактерии туберкулеза  вирусы  грибковые инфекции	изделия медицинского назначения	ручной
		хирургические и стоматологические  инструменты	механизированный
Аламинол Плюс	бактерии  микобактерии туберкулеза  вирусы  грибковые инфекции	изделия медицинского назначения	ручной
		гибкие и жесткие эндоскопы  и инструменты к ним	ручной
		гибкие эндоскопы	механизированный
		хирургические и стоматологические  инструменты (в т.ч. вращающиеся)	механизированный
Акваминол	бактерии  микобактерии туберкулеза  вирусы  грибковые инфекции	изделия медицинского назначения	ручной
		гибкие и жесткие эндоскопы  и инструменты к ним	ручной
		хирургические и стоматологические  инструменты	механизированный
Акваминол Форте	бактерии  микобактерии туберкулеза  вирусы  грибковые инфекции	изделия медицинского назначения	ручной
		хирургические и стоматологические  инструменты	ручной и механизированный
		гибкие и жесткие эндоскопы  и инструменты к ним	ручной
Альпинол	бактерии  микобактерии туберкулеза  вирусы  грибковые инфекции	гибкие и жесткие эндоскопы  и инструменты к ним	ручной
		хирургические и стоматологические  инструменты	механизированный

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Литература:

1 http://www.medn.ru/statyi/Predsterilizacionnayaochi.html

2 Корнев И.И. К вопросу о защите стерильных изделий от реинфицирования // Дезинфекционное дело. 1998. № 4. 

3 Савенко С.М., Гольштейн Я.А., Шашковский С.Г. Новые технологии обеззараживания воздуха в лечебно-профилактических учреждениях // Cтерилизация и госпитальные инфекции. 2006. № 2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Содержание

Предстерилизационная очистка (обработка) инструментария

Контроль качества предстерилизационной очистки проводится постановкой  следующих проб:

 

Особенности реакции:

Этапы предстерилизационной очистки

Предстерилизационная очистка, хирургических и стоматологических  инструментов, жестких и гибких эндоскопов и инструментов к ним

Совмещение  дезинфекции и 

предстерилизационной очистки

ФГУП  «ГНЦ «НИОПИК» предлагает следующие  средства для проведения предстерилизационной очистки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГОСУДАРСТВЕННОЕ  БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ  УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«Кропоткинский медицинский колледж»

 

                          

 

               Реферат

 

         По теме: «Предстерилизационная очистка инструментария»

 

 

 

 

 

 

                                                                                   Студентки 15Б группы

Зеленецкой Н. В

                                                                                   Преподаватель:

                                                                                   Кирова Т. И.

 

 

 

2013год

 

Комплексная система для мытья, предварительной дезинфекции и стерилизации стоматологических и хирургических инструментов

Цель: Целью этого исследования было протестировать и подробно описать недавно разработанную комплексную систему мытья, предварительной дезинфекции и стерилизации стоматологических и хирургических инструментов.

Материалы и методы: Система состоит из комбинированного устройства для мойки и предварительной дезинфекции, работающего от пара, и недавно разработанных лотков, в которых можно мыть и дезинфицировать различные инструменты, не обращаясь с отдельными инструментами.Система прошла большое количество тестов.

Полученные результаты: Эффективность очистки загрязненных кровью инструментов оказалась превосходной. Дезинфекция стоматологических инструментов, зараженных бактериями, дрожжами и вирусами без оболочки, показала десятичные коэффициенты уменьшения, которые были эквивалентны стерилизации. Лотки обладают оптимальными герметизирующими качествами. Их паропроницаемость была идеальной даже после длительного использования в автоклавах типа N, S и B.Однако длительные испытания в клинике выявили недостатки, связанные с недостаточной сушкой инструментов в аппарате для мойки / дезинфекции. Кроме того, необходимо улучшить механическую стабильность крышек лотков из полисульфоната. Иногда после продолжительного использования фильтры в металлических лотках становились неадекватными, в частности, когда лотки стерилизовали в течение 18 минут при 134 ° C в течение длительного периода времени.

Заключение: Несмотря на вышеупомянутые недостатки, система демонстрирует большой потенциал экономии рабочей силы и затрат, позволяя по-новому взглянуть на рециркуляцию инструментов и рабочий процесс в стоматологическом кабинете.

7. Элемент V: Очистка, дезинфекция и стерилизация

Создание и поддержание безопасной среды для ухода за пациентами во всех медицинских учреждениях путем применения принципов и методов инфекционного контроля для очистки, дезинфекции и стерилизации. (обновленное руководство)

Применение общепринятых принципов инфекционного контроля помогает поддерживать безопасную среду как для пациентов, так и для медицинских работников.Это включает в себя правильное использование стандартных мер предосторожности, а также понимание и способность применять надлежащие методы очистки, дезинфекции, стерилизации и обработки медицинского оборудования.

Меры экологического контроля

[Этот раздел взят из OSHA, 2012, 1991.]

Микроорганизмы в большом количестве присутствуют во влажных органических средах, а некоторые могут сохраняться в сухих условиях. Загрязненные поверхности были связаны с передачей инфекций, особенно C.diff , норовирус и MRSA.

Перенос микроорганизмов от поверхности окружающей среды к пациенту в основном происходит через контакт руки с поверхностью. Хотя гигиена рук важна для минимизации воздействия этого переноса, очистка и дезинфекция поверхностей окружающей среды имеет основополагающее значение для снижения их потенциального вклада в частоту возникновения ИСМП.

Экологическая чистка

Все рабочие зоны должны содержаться в чистоте и санитарном состоянии. Работодатель должен определить и внедрить письменный график очистки и дезинфекции в зависимости от местоположения на объекте, типа очищаемой поверхности, типа присутствующей почвы и выполняемых задач или процедур.Все оборудование, окружающую среду и рабочие поверхности необходимо тщательно очистить и продезинфицировать после контакта с кровью или OPIM. Загрязненную битую стеклянную посуду необходимо удалить механическими средствами, такими как щетка, совок или пылесос.

Химические бактерицидные и дезинфицирующие средства в рекомендуемых разбавлениях должны использоваться для обеззараживания поверхностей, находящихся в окружающей среде. Проконсультируйтесь со списками зарегистрированных стерилизаторов, туберкулоцидных дезинфицирующих средств и противомикробных препаратов с заявлениями об эффективности в отношении ВИЧ / ВГВ Агентства по охране окружающей среды (EPA), чтобы убедиться, что дезинфицирующее средство подходит.

Прачечная

OSHA определяет загрязненное белье как «белье, которое было загрязнено кровью или другими потенциально инфекционными материалами или могло содержать острые предметы». Загрязненные текстильные изделия и ткани часто содержат большое количество микроорганизмов из веществ организма, включая кровь, кожу, стул, мочу, рвотные массы и другие ткани и жидкости организма. Передача заболеваний, приписываемая медицинским прачечным, происходит через загрязненные ткани, с которыми обращались ненадлежащим образом (например, при встряхивании загрязненного постельного белья).Бактерии, вирусы, грибки и эктопаразиты, такие как чесотка, предположительно передавались рабочим от загрязненных тканей и тканей либо через прямой контакт, либо через аэрозоли загрязненного ворса, образующегося при сортировке и обращении с загрязненными тканями.

Ткани, текстиль и одежда, используемые в медицинских учреждениях, дезинфицируются во время стирки и, как правило, очищаются от вегетативных патогенов (гигиенически чистые), но они не являются стерильными. Антимикробное действие процесса стирки является результатом сочетания механических, термических и химических факторов.Разбавление и перемешивание в воде удаляют значительное количество микроорганизмов. Мыло и моющие средства удерживают загрязнения, а также обладают некоторыми микробицидными свойствами. Горячая вода — эффективное средство уничтожения микроорганизмов. Хлорный отбеливатель — это экономичное химическое бактерицидное средство широкого спектра действия, которое повышает эффективность процесса стирки.

Белье, которое загрязнено или может быть загрязнено кровью или OPIM, или может содержать загрязненные острые предметы, следует рассматривать как загрязненное.Загрязненное белье следует упаковывать в мешки в том месте, где оно использовалось, и его нельзя сортировать или полоскать в зонах ухода за пациентами. Его следует размещать и транспортировать в мешках с этикетками или цветовой кодировкой.

Работники прачечной должны носить защитные перчатки и другую соответствующую личную защитную одежду при обращении с потенциально загрязненным бельем. Все загрязненное белье необходимо очистить или постирать, чтобы уничтожить все инфекционные агенты.

Соответствующая вентиляция

Технические средства контроля для сдерживания или предотвращения распространения переносимых по воздуху загрязняющих веществ сосредоточены на местной вытяжной вентиляции, общей вентиляции и очистке воздуха.Общая вентиляция включает в себя: (а) разбавление и удаление загрязняющих веществ за счет хорошо перемешанного распределения отфильтрованного воздуха; (б) направление загрязняющих веществ в выпускные регистры и решетки через однородные, несмешанные схемы воздушного потока; (c) герметизация отдельных пространств по сравнению с другими помещениями; и (d) создание избыточного давления в зданиях по сравнению с наружным пространством и другими прилегающими зданиями.

Управление отходами

Как наука, так и нормативные требования касаются управления отходами здравоохранения.Помимо соблюдения нормативных требований, наиболее практичным подходом к обращению с медицинскими отходами является выявление отходов, которые представляют достаточный потенциальный риск заражения во время обработки и удаления и для которых некоторые меры предосторожности, вероятно, будут разумными.

Хотя любой предмет, имевший контакт с кровью, экссудатом или выделениями, может нести патогенные микроорганизмы, рассматривать все такие отходы как инфекционные нецелесообразно и нецелесообразно. Федеральные, региональные и местные нормы и правила определяют категории медицинских отходов, которые подлежат регулированию, и излагают требования, связанные с обработкой и удалением.Классификация этих отходов привела к появлению термина регулируемых медицинских отходов, , который определяется как любое из следующих:

• Жидкая или полужидкая кровь или другие потенциально инфекционные материалы (OPIM)
• Загрязненные предметы, которые при сжатии могут выделять кровь или OPIM в жидком или полужидком состоянии
• Предметы, покрытые засохшей кровью или OPIM и способные выделять эти материалы при обращении с ними
• Загрязненные острые предметы
• Патологические и микробиологические отходы, содержащие кровь или ОПИМ

Медицинские отходы требуют тщательной утилизации и локализации перед сбором и объединением для обработки.OSHA продиктовала начальные меры по утилизации регулируемых медицинских отходов. Эти меры предназначены для защиты рабочих, которые производят медицинские отходы и которые управляют отходами от места их образования до захоронения. Одного красного герметичного мешка для биологических опасностей обычно достаточно для хранения регулируемых медицинских отходов, при условии, что мешок прочный и отходы можно выбрасывать, не загрязняя внешнюю часть мешка. Если внешняя часть первичного мешка загрязнена или проколота, его необходимо поместить во второй мешок для биологической опасности.Все пакеты должны быть надежно закрыты для утилизации.

Устойчивые к проколам контейнеры, расположенные в месте использования, используются для выбрасывания острых предметов, включая иглы и шприцы, лезвия скальпелей, неиспользованные стерильные острые предметы, а также выброшенные предметные стекла или пробирки с небольшим количеством крови. Во избежание травм от укола иглой запрещается перебирать колпачками, намеренно сгибать или ломать иглы и другие острые предметы рукой.

Транспортировка и хранение регулируемых медицинских отходов в медицинском учреждении в ожидании окончательной обработки часто бывает необходима.Как федеральные, так и государственные нормативные акты регулируют безопасную транспортировку и хранение регулируемых медицинских отходов на территории и за ее пределами. Медицинским учреждениям требуется , требуется , чтобы регулярно вывозить медицинские отходы во избежание их накопления.

Медицинские отходы, требующие хранения, следует хранить в маркированных, герметичных, устойчивых к проколам контейнерах в условиях, сводящих к минимуму или предотвращающих неприятные запахи. Место хранения должно хорошо проветриваться и быть недоступным для вредителей. Любое предприятие, на котором образуются регулируемые медицинские отходы, должно иметь регламентированный план управления медицинскими отходами для обеспечения безопасности здоровья и окружающей среды в соответствии с федеральными, государственными и местными нормативными актами.

Из всех категорий, включающих регулируемые медицинские отходы, микробиологические отходы, такие как необработанные культуры, запасы и размноженные микробные популяции, представляют наибольший потенциал для передачи инфекционных заболеваний, в то время как острые предметы представляют наибольший риск травм.

Стерилизация и дезинфекция

В Соединенных Штатах ежегодно выполняется около 50 миллионов хирургических процедур и даже более инвазивных медицинских процедур, включая более 5 миллионов эндоскопий желудочно-кишечного тракта.Каждая процедура включает контакт медицинского устройства или хирургического инструмента со стерильными тканями или слизистыми оболочками пациента. Главный риск всех таких процедур — занятие болезнетворными микроорганизмами, которые могут привести к инфицированию. Несоблюдение правил дезинфекции или стерилизации оборудования сопряжено не только с риском, связанным с нарушением барьеров хозяина, но и с риском передачи от человека к человеку и передачи патогенов окружающей среды, таких как Pseudomonas aeruginosa (Rutala et al., 2008).

Поскольку в стерилизации всех предметов ухода за пациентом нет необходимости, политика в области здравоохранения должна определять — в первую очередь на основе предполагаемого использования предметов — необходимость очистки, дезинфекции или стерилизации.Многочисленные исследования во многих странах документально подтвердили несоблюдение установленных руководств по дезинфекции и стерилизации. Несоблюдение научно обоснованных рекомендаций привело к многочисленным вспышкам (Rutala et al., 2008).

Стерилизация — это процесс, который уничтожает или устраняет все формы микробной жизни и проводится в медицинских учреждениях физическими или химическими методами. Стерильный и нестерильный — абсолютные концепции — черный и белый без серого.Если к стерильному предмету прикоснуться чем-либо нестерильным, ранее стерильный предмет больше не является стерильным (Rutala et al., 2008).

Дезинфекция — это процесс, который устраняет многие или все патогенные микроорганизмы, за исключением спор бактерий, на неодушевленных предметах. В медицинских учреждениях объекты обычно дезинфицируют с помощью жидких химикатов или влажной пастеризации. Выбирая дезинфицирующее средство, учитывайте его свойства. Есть два уровня дезинфекции:

• Дезинфекция высокого уровня — используется для очистки медицинского оборудования, которое касается слизистых оболочек.
• Дезинфекция низкого уровня — используется для очистки помещения в больнице или предметов, которые касаются неповрежденной кожи (Rutala et al., 2008)

Продукты для стерилизации и дезинфекции лицензированы для соответствующего использования FDA. Всегда убедитесь, что продукт, который вы планируете использовать, лицензирован по назначению. И всегда используйте самый низкий уровень продукта, который будет выполнять эту работу, поскольку все дезинфицирующие средства токсичны по своей природе (Rutala et al., 2008).

Очистка — это удаление видимых загрязнений (органических и неорганических материалов) с предметов и поверхностей; обычно это выполняется вручную или механически с использованием воды с детергентами или ферментными продуктами.Перед глубокой дезинфекцией и стерилизацией необходима тщательная очистка, поскольку неорганические и органические материалы, которые остаются на поверхности инструментов, влияют на эффективность этих процессов.

Обеззараживание удаляет патогенные микроорганизмы с предметов, поэтому с ними можно безопасно обращаться, использовать или выбрасывать (Rutala et al., 2008).

Обработка многоразового медицинского оборудования

NYSDOH (2011, 2008) требует, чтобы медицинские учреждения следовали рекомендациям производителя по надлежащей очистке, дезинфекции и стерилизации всего многоразового оборудования.Дополнительно:

• Назначьте сотрудников, ответственных за соблюдение надлежащих процедур обработки.
• Убедитесь, что назначенный персонал должным образом обучен повторной обработке каждой единицы оборудования.
• Следуйте инструкциям FDA для оборудования для обработки, предназначенного для одноразового использования.
• Вести журнал обработки всего оборудования.

Инструменты, медицинские устройства и оборудование должны обрабатываться и обрабатываться в соответствии с рекомендованными и соответствующими методами независимо от диагноза пациента, за исключением случаев подозрения на прионную болезнь.При работе с тканями головного мозга, позвоночника или нервов пациентов с известным или предполагаемым прионным заболеванием (например, болезнью Крейтцфельдта-Якоба) требуются специальные процедуры. Перед проведением процедур у таких пациентов рекомендуется проконсультироваться со специалистами по инфекционному контролю.

Отраслевые руководства, а также рекомендации производителей оборудования и химикатов должны использоваться для разработки и обновления политик и процедур переработки. Письменные инструкции должны быть доступны для каждого обрабатываемого инструмента, медицинского устройства и оборудования.Возможность загрязнения зависит от:

• Тип устройства или окружающей среды
• Возможность внешнего или внутреннего загрязнения
• Частота контакта руки с устройством или поверхностью
• Возможность заражения веществами организма или источниками микроорганизмов в окружающей среде
• Уровень загрязнения

Обработка медицинского оборудования включает несколько этапов: (1) предварительная очистка, (2) очистка и (3) дезинфекция или стерилизация. Предварительная очистка , которая удаляет грязь, мусор и смазочные материалы с внутренних и внешних поверхностей, должна выполняться как можно скорее после использования. Очистка может выполняться вручную (очистка щетками) или механически с использованием автоматических моечных машин.

Оборудование, используемое для чистки, необходимо использовать надлежащим образом, а чистящие растворы следует менять в соответствии с инструкциями производителя. После завершения очистки оборудование необходимо продезинфицировать или стерилизовать в зависимости от предполагаемого использования предмета.Дезинфекция требует достаточного времени контакта с химическим раствором, тогда как стерилизация требует достаточного времени воздействия тепла, химикатов или газов.

Критически важные предметы , инструменты и медицинские устройства, требуют стерилизации. Критические предметы — это те предметы, которые попадают в стерильные пространства — они должны быть стерильными. Важные предметы представляют высокий риск заражения, если они заражены каким-либо микроорганизмом. В эту категорию входят хирургические инструменты, сердечные и мочевые катетеры, имплантаты и ультразвуковые датчики, используемые в стерильных полостях тела (Rutala et al., 2008).

Полукритические предметы — это те предметы, которые касаются неповрежденных слизистых оболочек — они должны пройти дезинфекцию высокого уровня минимум , которая убивает всю микробную жизнь, кроме спор. В эту категорию входят оборудование для респираторной терапии и анестезии, некоторые эндоскопы, лезвия ларингоскопа, датчики для манометрии пищевода, цистоскопы, катетеры для аноректальной манометрии и установочные кольца для диафрагмы (Rutala et al., 2008).

Некритические предметы — это предметы, которые касаются неповрежденной кожи, но не слизистых оболочек.Неповрежденная кожа действует как эффективный барьер для большинства микроорганизмов; поэтому стерильность предметов, контактирующих с неповрежденной кожей, «не критична». Примерами некритичных предметов ухода за пациентами являются матрасы, манжеты для измерения артериального давления, костыли и компьютеры. В отличие от критических и некоторых полукритических предметов, большинство некритических предметов многократного использования можно обеззараживать там, где они используются, и их не нужно транспортировать в центральную зону обработки (Rutala et al., 2008).

Факторы, способствующие загрязнению при переработке

На любом этапе обработки или обращения нарушение правил инфекционного контроля может поставить под угрозу целостность инструментов, медицинских устройств или оборудования.Конкретные факторы включают:

• Невыполнение повторной обработки или утилизации предметов между пациентами
• Неправильная очистка, дезинфекция или стерилизация
• Загрязнение дезинфицирующих или ополаскивающих растворов
• Неправильная упаковка, хранение и обращение
• Несоответствующий или неточный учет требований к переработке

Различные уровни методов и средств дезинфекции и стерилизации зависят от области профессиональной практики, условий и объема ответственности.Специалисты, практикующие в условиях, когда обращение, очистка и повторная обработка выполняются в другом месте, должны понимать основные концепции и принципы инфекционного контроля. Необходимо доскональное понимание Стандартных мер предосторожности, средств индивидуальной защиты и принципов очистки, дезинфекции и стерилизации.

Назначение и физическое разделение зон ухода за пациентами от зон очистки и обработки настоятельно рекомендуется NYSDOH. Каждое медицинское учреждение должно определить соответствующие методы обработки и выбрать соответствующие методы, принимая во внимание:

• Противомикробная эффективность
• Временные ограничения и требования к различным методам
• Совместимость оборудования и материалов
• Токсичность
• Остаточный эффект (антимикробный эффект продукта при многократном использовании в течение нескольких дней)
• Простота использования
• Стабильность (концентрация, эффективность, эффективность использования и действие органического материала)
• Запах
• Стоимость
• Требования к мониторингу (NYSDOH, 2011, 2008)

Одноразовые устройства

Одноразовое устройство (SUD) — это устройство, которое предназначено для одноразового использования или на одном пациенте во время одной процедуры.Неиспользуемый SUD обозначается как исходное устройство . Повторно обработанный SUD — это оригинальное устройство, которое ранее использовалось на пациенте и подвергалось дополнительной обработке и изготовлению с целью дополнительного одноразового использования на пациенте (FDA, 2013). Примерно от двадцати до тридцати процентов больниц США сообщают, что они повторно используют по крайней мере один тип SUD.

Переработка некоторых SUD разрешена в США в соответствии с Федеральным законом о пищевых продуктах, лекарствах и косметических средствах.В 2002 г. Закон о плате за пользование медицинским оборудованием и его модернизации установил правила, требующие, чтобы все переработанные SUD были четко помечены как «переработанные» и содержали название производителя. Закон также предписал FDA усилить надзор за этими устройствами путем выявления переработанных SUD, которые не должны продаваться, если только перерабатывающая компания сначала не предоставит данные, демонстрирующие эффективную очистку, стерилизацию и функциональные характеристики (GAO, 2009).

Многие источники неоднократно предупреждали о потенциальных рисках заражения от переработанных SUD или их неспособности функционировать должным образом, и их использование вызывает споры на протяжении более двух десятилетий.Американская общественность выражает растущую озабоченность по поводу риска инфицирования и травм при повторном использовании медицинских устройств, предназначенных и маркированных для одноразового использования (Rutala et al., 2008). Переработка SUD запрещена во Франции и настоятельно не рекомендуется в Великобритании и других странах Европы. Департамент по делам ветеранов, который управляет одной из крупнейших систем здравоохранения в США, полностью запрещает их использование (GAO, 2009).

Назад Следующий

(PDF) Предстерилизационная очистка многоразовых инструментов в общей стоматологической практике

© 2007 Nature Publishing Group

RESEARCH

6 BRITISH DENTAL JOURNAL

использовать соответствующие материалы и рабочие условия,

необходимы.Использование щеток с проволочной щетиной и мочалок для чистки стоматологических инструментов

не рекомендуется, поскольку они могут привести к повреждению поверхности инструментов, которое вызовет коррозию

и ухудшит последующую обработку и функционирование.

33

Прочие чистящие средства должны быть одноразовыми или

подвергаться тщательной очистке после использования. Очистка устройств с просветом

, например наконечников аспиратора, затруднена из-за доступа

для очистки и осмотра; эти типы устройств

могут быть легко и экономично заменены одноразовыми альтернативами

.

Ультразвуковые ванны широко использовались в операционных

и часто использовались в сочетании с ручной очисткой.

Еще раз был широкий диапазон рабочих процедур для

этих. Только в 20% хирургических вмешательств жидкость в ультразвуковой ванне ультра-

менялась в конце каждого клинического сеанса, хотя при сиг-

значительно больше (63%) опорожняли ультразвуковую ванну в конце каждого рабочего дня . Рекомендуется опорожнять ультразвуковые ванны

не реже одного раза в четыре часа или чаще

, если они сильно загрязнены.

34

Химические вещества, используемые в ультразвуковых ваннах

, как правило, были щелочными, нейтральными, ферментативными или моющими средствами собственной марки

производителя, каждое из которых является приемлемым при условии, что

они соответствуют инструкциям производителя инструмента.

Использование жидкости для мытья посуды и дезинфицирующих средств не рекомендуется, так как эти составы не прошли валидацию для хирургических инструментов

, а в случае дезинфицирующих растворов

их использование может привести к фиксации белка на инструментах.В заказе

для обеспечения эффективности процесса очистки важны регулярные испытания

на функциональность ультразвуковых ванн. Тем не менее,

редко можно было найти периодические испытания ультразвукового генератора

или выполняемые тесты эффективности очистки.

22,23

Сложно оценить эффективность процесса очистки

без доказательства

того, что ультразвуковой аппарат действительно работает.

Все очищенные устройства должны быть проверены на наличие мусора после очистки и перед стерилизацией.Из-за большого количества маленьких инструментов

сложной формы в стоматологии рекомендуется использовать увеличительное стекло с подсветкой

. Предыдущие исследования

показали, что стоматологические инструменты

часто загрязняются после обработки.

5,6,8,9

В то время как большинство хирургических

требовали осмотра своих инструментов после очистки, только 1%

имел лупу для осмотра инструментов.

Общий контроль процесса дезактивации

должен осуществляться определенным лицом в рамках практики с использованием принципов обеспечения качества

. Этот человек должен обладать очевидной компетенцией

для управления этим процессом в стоматологической практике. Письменные процедуры

должны определять, документировать и контролировать все этапы очистки

, должны быть легко доступны для персонала предприятия, занимающегося очисткой, и должны быть в курсе последних событий.Несмотря на то, что

, многие практики имели доступ к Информационному бюллетеню BDA A12,

24

, этот документ

содержит мало подробных процедур и

гарантии качества, чтобы помочь персоналу провести эффективную очистку стоматологических инструментов

.

В заключение, многие процедуры, используемые для очистки многоразовых стоматологических инструментов в общей стоматологической практике

, не соответствуют существующим руководствам и увеличивают риск передачи инфекции.Это вызывает особую озабоченность,

, поскольку очистка является ключевым этапом в процессе стерилизации, а в

снижается риск дальнейшей передачи vCJD. Там, где возможно

, практикующим врачам следует изучить множество доступных им вариантов

для обработки стоматологических инструментов. В некоторых случаях

это может включать использование централизованных средств воспроизведения

35

или одноразовых инструментов. Другие варианты

могут включать компромисс с локальной обработкой дорогих

устройств, таких как стоматологические наконечники, и централизованной обработкой других инструментов.Если местная переработка стоматологических инструментов будет продолжаться в общей стоматологической практике, очевидно, что потребуется большая работа

, чтобы помочь стоматологической бригаде улучшить процесс очистки

стоматологических инструментов. Это должно принять форму

программ обучения и подготовки, а также разработку

более четкого процесса управления с использованием принципов обеспечения качества. Результаты этого исследования также имеют серьезные финансовые последствия для стоматологической практики, не в последнюю очередь в обеспечении

специальных зон дезактивации и автоматизированных дезинфекционных машин.Это также дает возможность для улучшения,

, особенно с учетом планирования новых стоматологических установок. Однако, если

возможность будет полностью реализована, существует требование

для достаточной инфраструктуры для поддержки практикующих врачей в реализации улучшений местной дезактивации,

29

для

пример экспертной оценки новостройки, ввод в эксплуатацию и испытание

дезактивационного оборудования.Практическое руководство

, помогающее практикующим врачам соответствовать различным нормативным требованиям,

правил по очистке стоматологических инструментов имеет важное значение для достижения прогресса в этой очень важной области клинической практики.

Это исследование было поддержано грантом Управления здравоохранения Шотландии

.

на обучение членов исследовательской группы профинансировало NHS Education for Scotland. Авторы благодарят г-на Рэя Уоткинса, главного стоматолога

в Шотландии, и доктора Джима Ренни, декана стоматологического отделения

в Шотландии за поддержку исследования, членов исследовательских групп

, а также практикующих стоматологов и медсестер, которые согласились быть обследованным.

1. Динакаран С., Каярка В. Обломки обработанных офтальмологических инструментов: причина

для беспокойства. Eye 2002; 16: 281-284.

2. Рамакришна Б. С. Безопасность техники: стандарты инфекционного контроля в эндос-

экз. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17: 361-368.

3. Кибриа С. М., Керр К. Г., Дэйв Дж., Гоф М. Дж., Гомер-Ванниасинкам С., Мейвор А. И. Д.

Бактериальная колонизация допплеровских зондов в хирургических палатах сосудистой хирургии. Eur J Vasc

Endovasc Surg 2002; 23: 241-243.

4. Голдер М., Чан С. Л. Х., О’Ши С., Корбетт К., Кристи И. Ф., Френч Г. Потенциальный риск

перекрестной инфекции при периферическом венозном доступе из-за заражения

жгутов. Lancet 2000; 355: 44.

5. Лоу А. Х., Бэг Дж., Берк Ф. Дж. Т., Маккензи Д., МакХью С. Исследование крови

, заражение полосок матрикса Сиквленда. Br Dent J 2001; 192: 43-45.

6. Смит А., Диксон М., Эйткен Дж., Багг Дж. Зараженные стоматологические инструменты. J Hosp

Infect 2002; 51: 233-235.

7. Weightman N C, Lines L D. Проблемы с дезактивацией стоматологической руки —

штук и другого интраорального стоматологического оборудования в больницах. J Hosp Infect

2004; 56: 1-5.

8. Смит А. Дж., Леттерс С., Ланге А., Перретт Д., МакХью С., Бэг Дж. Уровни остаточного белка

на повторно обработанных стоматологических инструментах. J Hosp Infect 2005; 61: 237-241.

9. Letters S, Smith AJ, McHugh S, Bagg J. Исследование визуального заражения и заражения крови на обработанных эндодонтических файлах из общей стоматологической практики.Br Dent J

2005; 199: 522-525.

10. Отдел экономики, статистики и операционных исследований Департамента здравоохранения.

Оценка рисков вБКЯ и стоматологии. Лондон: The Stationery Office, 2003.

(www.doh.gov.uk/cjd/dentistryrisk/index.htm).

11. Отдел экономики, статистики и операционных исследований Департамента здравоохранения.

Оценка риска передачи вБКЯ хирургическим путем: промежуточный обзор. Лондон:

Канцелярский офис, 2005 г.

12. Фрош Ф., Джойс Р., Джонсон А. Ятрогенная вБКЯ от хирургических инструментов. Br Med

J 2001; 322: 1558-1559.

13. Фаверо М. С., Бонд В. В. Химическая дезинфекция медицинских и хирургических материалов.

In Block S S (ed) Дезинфекция, стерилизация и консервация. 5-е изд. С. 881-917.

Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2001.

14. Паркер Х. Четвертый, Джонсон Р. Б. Эффективность оксида этилена для стерилизации

стоматологических наконечников.J Dent 1995; 23: 113-115.

15. Альфа М. Дж., Олсон Н., Дегань П., Хизон Р. Новые технологии низкотемпературной стерилизации

: микробиоцидная активность и клиническая эффективность. В Rutula W A (ed)

Дезинфекция, стерилизация и антисептика в здравоохранении. С. 67-78. Champlain, NY:

Polyscience Publications, 1998.

16. Рутула В.А., Вебер Д. Дж. Клиническая эффективность низкотемпературной стерилизации

технологий. Инфекционный контроль Hosp Epidemiol

1998; 19: 798-804.

17. Закон 1974 г. о здоровье и безопасности на рабочем месте и т. Д. Лондон: HMSO, 1974.

18. Закон о защите прав потребителей 1998 г. (ответственность за продукцию). Лондон: HMSO, 1998.

Различия между очисткой, дезинфекцией и стерилизацией »Diatech

Очень часто термины «очистка», «дезинфекция» и «стерилизация» используются как синонимы. К сожалению, это распространенное заблуждение, и операторам салонов и спа очень важно понимать различия.

Сохранение здоровья ваших сотрудников и клиентов всегда критически важно.Понимание основных различий между тремя процессами и лучших методов их достижения является обязательным условием для вашей работы. Давайте подробнее рассмотрим эту тему.

ОЧИСТКА
Очистка в контексте инфекционного контроля означает механическое удаление видимых поверхностных загрязнений, загрязнений и т. Д., Обычно с помощью мыла, воды и ферментных моющих средств, с использованием ручной чистки или более сложных чистящих машин, таких как ультразвуковые. Очистка — важный элемент любой эффективной процедуры инфекционного контроля.Вы обнаружите, что, хотя очистка действительно удаляет загрязнения и уменьшает микробную популяцию, на самом деле она не убивает бактерии или вирусы. При наиболее тщательной очистке на поверхности предмета все равно останутся микроорганизмы Ultrasonic Cleaner.

Использование ультразвукового очистителя с моющими средствами позволяет удалить мелкие частицы с поверхностей, которые могут быть недоступны для чистки или чистки щеткой. Это также обеспечивает значительную экономию времени и безопасность за счет минимизации операций со стороны обслуживающего персонала.Независимо от того, насколько тщательной очисткой будет недостаточно, чтобы гарантировать, что у вас не будет никаких нежелательных микроорганизмов-изгоев на уровне поверхности. Большинству профессиональных операторов спа и салонов, занимающихся педи, мани и укладкой волос, следует помнить о том, что чистка — это всего лишь первый шаг в их процессе борьбы с инфекциями.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ
Дезинфицирующие средства — это продукты, которые наносятся на неодушевленные поверхности или предметы для уничтожения многих или всех микроорганизмов, кроме устойчивых бактериальных спор.Эти продукты часто покупают в концентрированной форме и смешивают с водой, чтобы получить эффективный раствор с повышенной концентрацией. Многие дезинфицирующие средства плохо переносят грязь, поэтому очистка — особенно важный первый шаг. Некоторые дезинфицирующие средства предназначены для определенной цели, например для обработки поверхностей или инструментов, поэтому убедитесь, что вы знакомы со всей информацией на этикетке. Все дезинфицирующие средства классифицируются и регулируются EPA как «пестициды», поэтому не беспокойтесь о том, что вы используете особенно токсичный продукт.Дезинфицирующие средства — это яды, убивающие организмы, поэтому с ними следует обращаться осторожно. Кроме того, дезинфицирующие средства эффективны только тогда, когда они применяются в соответствии с инструкциями в течение правильного периода времени. Если дезинфицирующему средству требуется 5 минут для действия, оно не будет работать, если высохнет на столе или будет стерто за три минуты. Дезинфицирующие средства — это продукты, которые очищают и дезинфицируют. Некоторые дезинфицирующие средства также могут вызывать коррозию, поэтому убедитесь, что выбранное вами дезинфицирующее средство подходит для предметов, которые вы собираетесь дезинфицировать.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ
Стерилизация — это экстремальный физический или химический процесс, который устраняет все формы микробной жизни, включая возбудителей инфекции (таких как грибы, бактерии, вирусы и все формы спор бактерий). Стерилизация требуется любым приспособлением или инструментом, проникающим через неповрежденную кожу и контактирующим с сосудистой (кровеносной) системой, и может быть достигнута путем применения тепла, химикатов или облучения (используется для предварительно стерилизованных предметов, которые вы можете купить. После того, как предмет был стерилизован, все микроорганизмы удалены.Теоретически, если ваш стерилизатор выполняет свою работу, ничего не переживает стерилизация.

Большинство применений в салоне или спа требуют очистки, дезинфекции и / или дезинфекции. Убедитесь, что используемые вами продукты правильно разбавлены, используются в течение надлежащего времени воздействия и совместимы с инструментами или поверхностями, на которых они используются.

6 основных шагов по очистке и защите стоматологических инструментов

Правильно ли соблюдает ли ваш офис рекомендации CDC?

За приборами необходимо надлежащим образом ухаживать, если они должны функционировать так, как они были задуманы, так долго, как они были предназначены.Безопасный и эффективный процесс очистки защитит ваши вложения в высококачественные стоматологические инструменты.

Но на самом деле на кону больше, чем просто деньги. Стоматологи находятся на переднем крае борьбы с инфекциями. Процесс, который вы используете для очистки и стерилизации ваших инструментов, является одним из ваших самых важных и эффективных инструментов для защиты ваших инструментов, ваших пациентов и вас самих.

Центры по контролю за заболеваниями (CDC) опубликовали свои Рекомендации по контролю за инфекциями в стоматологических учреждениях, и они остаются золотым стандартом, который сегодня используют стоматологические кабинеты.В этих рекомендациях обработка инструментов играет центральную роль в предотвращении передачи инфекции. Как следует: Ваши стоматологические инструменты соприкасаются с мягкими тканями пациента и часто проникают сквозь них. Если в ваших инструментах обитают микробы, инфекция может быстро распространиться.

Ниже мы изложили некоторые рекомендации, которым следует следовать при чистке стоматологических инструментов. Внимательно следуйте им, чтобы свести к минимуму риск передачи инфекции и обеспечить долговечность ваших инструментов.

1. Защити себя

Средства индивидуальной защиты (СИЗ), включая защитные очки, маски для лица, непромокаемые халаты и перчатки, защищают вас от микробного заражения во время чистки и упорядочивания инструментов. Это также предотвращает передачу на инструменты каких-либо инфекционных агентов, которые могут укрываться.

Рабочие перчатки особенно важны при чистке стоматологических инструментов, так как несчастные случаи могут случиться и случаются. Перчатки, устойчивые к проколам и химическим веществам и которые можно дезинфицировать в паровом автоклаве между использованием, являются обязательными для любого стоматологического кабинета.

Некоторые стоматологи жалуются, что универсальные перчатки никогда не подходят; они слишком большие и громоздкие. Но не все перчатки громоздкие. С лучшими и более удобными вариантами, такими как Lilac Utility Gloves от Hu-Friedy, которые бывают разных размеров, соблюдение требований в вашей практике повысится.

2. Предварительно замочите инструменты

В некоторых случаях вы не всегда можете очистить инструменты сразу после их использования. Это может быть проблемой, потому что биологический мусор (например, кровь), оставшийся на инструментах, может высохнуть и затвердеть — в отличие от грязной посуды, оставленной на прилавке на ночь.Когда приходит время чистить инструменты, этот затвердевший материал бывает трудно удалить.

Специалисты по инфекционному контролю рекомендуют опрыскивать загрязненные инструменты раствором, чтобы органические наросты оставались влажными. Ферментные гели-спреи — это эффективный вариант, который может легко удалить любые накопления, пока вы не будете готовы правильно очистить инструменты.

3. Очистите перед паром

Если мусор остается на инструментах до того, как они попадут в автоклав, перегретый пар может не контактировать со всей поверхностью инструмента.По этой причине рекомендации CDC требуют, чтобы вы очищали инструменты от любых видимых материалов перед их стерилизацией.

Это можно сделать несколькими способами, в том числе:

• Ультразвуковая очистка: при этом используются звуковые волны, пропущенные через раствор, чтобы встряхнуть мусор. Правильный ультразвуковой раствор будет специально разработан для эффективной ультразвуковой очистки и будет содержать ферменты, помогающие расщеплять бионагрузку, а также вещества, предотвращающие отложение минералов, образование пятен и коррозию.
• Автоматические моечные машины для инструментов: Эти моечные машины могут сэкономить время, избавляя от необходимости вручную ополаскивать или сушить инструменты.
• Ручная очистка: это запасной вариант, не рекомендованный CDC. Это требует больше всего времени и усилий и сопряжено с самым высоким риском травм с острыми предметами.

Как узнать, что ваш метод очистки работает? CDC подчеркивает важность мониторинга процесса очистки. Полоски для мониторов (для ультразвуковых очистителей или Обработка и стерилизация инструментов: основные соображения », опубликовано в Интернете 15 ноября 2016 г.) Molinari рекомендует загружать упаковки на стеллажи и класть их на края, чтобы дать стерилизующему средству достаточно места для циркуляции.

4. Высушите инструменты

Перед стерилизацией в автоклаве очень важно тщательно высушить инструменты.

Как пишет эксперт по инфекционному контролю Джон А. Молинари в февральском выпуске журнала Dental Economics за 2016 год, стерилизаторы удаляют только то количество влаги, которое они попадают на ваши инструменты. Если вы поместите инструменты в стерилизатор влажными, они станут мокрыми. В результате упаковка (на следующем этапе) также намокнет. А влажная упаковка может переносить бактерии и влагу с кожи человека через упаковку, что увеличивает риск загрязнения инструментов.

5. Упакуйте инструменты

Последний шаг перед помещением инструментов в стерилизатор — упаковать их в пакеты или пакеты. Упаковка должна быть герметично закрыта, чтобы предотвратить попадание воздуха при извлечении инструментов из стерилизатора.
Обязательно выберите обертку для автоклава, которая позволяет стерилизующему веществу проникать внутрь и может выдерживать суровые условия стерилизации паром без ущерба для мягкости или прочности.

Кстати, CDC рекомендует контролировать процесс стерилизации.Снаружи и внутри каждой упаковки следует использовать химические индикаторы, чтобы гарантировать, что ваш стерилизатор достигает нужной температуры, работает в течение нужного времени и пар проникает в упаковку.

Биологические индикаторы (также известные как тесты на споры) идут еще дальше. Они скажут вам, действительно ли ваш стерилизатор убивает микроорганизмы, проверив его против высокорезистентных штаммов, таких как Geobacillus stearothermophilus. CDC рекомендует проводить тесты на споры не реже одного раза в неделю и с каждой загрузкой, содержащей имплантируемые устройства.

6. Осторожно загрузите инструменты

Может возникнуть соблазн попробовать втиснуть как можно больше инструментов в каждый цикл автоклава, однако перегруженные стерилизаторы являются основной причиной неудачной стерилизации. В перегруженных стерилизаторах требуется больше времени для достижения оптимальной температуры, а когда предметы упакованы слишком близко друг к другу, они могут не контактировать с достаточным количеством стерилизующего агента.

В другой статье Dental Economics («Обработка инструментов и стерилизация: основные соображения», опубликованная в Интернете 15 ноября 2016 г.) Молинари рекомендует загружать упаковки на стеллажи и класть их на края, чтобы дать стерилизующему веществу достаточно места для циркуляции.

Какую роль играют кассеты?

Правильная очистка и стерилизация стоматологических инструментов может занять много времени, особенно если вы обрабатываете каждый инструмент индивидуально. Работа с отдельными инструментами также может привести к травмам острыми предметами, что может стоить вашей стоматологической клинике в среднем 3000 долларов за один инцидент, согласно «Рабочей тетради по предотвращению острых травм» CDC.

Самые безопасные и эффективные стоматологические кабинеты упаковывают свои инструменты в кассеты.Каждую кассету можно настроить для определенной процедуры, а это означает, что врачи тратят меньше времени на поиск подходящего инструмента у врача. Кассеты также проще и безопаснее в обращении, поскольку их можно помещать непосредственно в ультразвуковые очистители, моечные машины для стоматологических инструментов и стерилизаторы, а затем аккуратно хранить до тех пор, пока они не понадобятся. Фактически, стоматологические кабинеты, использующие кассетную систему управления инструментами (IMS) Hu-Friedy, экономят от пяти до 10 минут на одну процедуру.

В конце концов, чистка, стерилизация и упорядочивание инструментов требуют времени и, следовательно, денег.Чем более оптимизирована процедура обработки вашего инструмента, тем больше времени вы и ваша команда сможете потратить на лечение пациентов.

И чем умнее вы будете чистить и стерилизовать инструменты, тем лучше вы будете оснащены, чтобы остановить передачу инфекции. Защищая свои инструменты, пациентов и врачей, вы будете на правильном пути к максимальному увеличению инвестиций, которые вы вложили в свою практику.

Чтобы узнать больше об IMS и о том, как она работает, мы разработали для вас это полезное руководство.Или, если вы хотите узнать, как другие практики управляют своими процедурами инфекционного контроля, загрузите нашу новую электронную книгу «Основное руководство по инфекционному контролю»!

% PDF-1.6 % 1 0 объект > эндобдж 8 0 объект > эндобдж 2 0 obj > эндобдж 3 0 obj > транслировать конечный поток эндобдж 4 0 obj > эндобдж 5 0 obj > эндобдж 6 0 obj > эндобдж 7 0 объект > эндобдж 9 0 объект 290 эндобдж 10 0 obj > эндобдж 11 0 объект > эндобдж 12 0 объект > эндобдж 13 0 объект >> эндобдж 14 0 объект >> эндобдж 15 0 объект > эндобдж 16 0 объект > эндобдж 17 0 объект > эндобдж 18 0 объект > эндобдж 19 0 объект > эндобдж 20 0 объект > эндобдж 21 0 объект > эндобдж 22 0 объект > эндобдж 23 0 объект > эндобдж 24 0 объект > эндобдж 25 0 объект > эндобдж 26 0 объект > эндобдж 27 0 объект > эндобдж 28 0 объект > эндобдж 29 0 объект > эндобдж 30 0 объект > эндобдж 31 0 объект > эндобдж 32 0 объект > эндобдж 33 0 объект > эндобдж 34 0 объект > эндобдж 35 0 объект > эндобдж 36 0 объект > эндобдж 37 0 объект > эндобдж 38 0 объект > эндобдж 39 0 объект > эндобдж 40 0 объект > эндобдж 41 0 объект > эндобдж 42 0 объект > эндобдж 43 0 объект > эндобдж 44 0 объект > эндобдж 45 0 объект > эндобдж 46 0 объект > эндобдж 47 0 объект > эндобдж 48 0 объект > эндобдж 49 0 объект > эндобдж 50 0 объект > эндобдж 51 0 объект > эндобдж 52 0 объект > эндобдж 53 0 объект > эндобдж 54 0 объект > эндобдж 55 0 объект > эндобдж 56 0 объект > эндобдж 57 0 объект > эндобдж 58 0 объект > эндобдж 59 0 объект > эндобдж 60 0 объект > эндобдж 61 0 объект > эндобдж 62 0 объект > эндобдж 63 0 объект > эндобдж 64 0 объект > эндобдж 65 0 объект > эндобдж 66 0 объект > эндобдж 67 0 объект > эндобдж 68 0 объект > эндобдж 69 0 объект > эндобдж 70 0 объект > эндобдж 71 0 объект > эндобдж 72 0 объект > эндобдж 73 0 объект > эндобдж 74 0 объект > эндобдж 75 0 объект > эндобдж 76 0 объект >> эндобдж 77 0 объект > эндобдж 78 0 объект >> эндобдж 79 0 объект > эндобдж 80 0 объект > эндобдж 81 0 объект > эндобдж 82 0 объект > эндобдж 83 0 объект > эндобдж 84 0 объект > эндобдж 85 0 объект > эндобдж 86 0 объект > эндобдж 87 0 объект > эндобдж 88 0 объект > эндобдж 89 0 объект > эндобдж 90 0 объект > эндобдж 91 0 объект > эндобдж 92 0 объект > эндобдж 93 0 объект > эндобдж 94 0 объект > эндобдж 95 0 объект > эндобдж 96 0 объект > эндобдж 97 0 объект > эндобдж 98 0 объект > эндобдж 99 0 объект > эндобдж 100 0 объект > эндобдж 101 0 объект > эндобдж 102 0 объект > эндобдж 103 0 объект > эндобдж 104 0 объект > эндобдж 105 0 объект > эндобдж 106 0 объект > эндобдж 107 0 объект > эндобдж 108 0 объект > эндобдж 109 0 объект > эндобдж 110 0 объект > эндобдж 111 0 объект > эндобдж 112 0 объект > эндобдж 113 0 объект > эндобдж 114 0 объект > эндобдж 115 0 объект > эндобдж 116 0 объект > эндобдж 117 0 объект > эндобдж 118 0 объект > эндобдж 119 0 объект > эндобдж 120 0 объект > эндобдж 121 0 объект > эндобдж 122 0 объект > эндобдж 123 0 объект > эндобдж 124 0 объект > эндобдж 125 0 объект > эндобдж 126 0 объект > эндобдж 127 0 объект > эндобдж 128 0 объект > эндобдж 129 0 объект > эндобдж 130 0 объект > эндобдж 131 0 объект > эндобдж 132 0 объект > эндобдж 133 0 объект > эндобдж 134 0 объект > эндобдж 135 0 объект > эндобдж 136 0 объект > эндобдж 137 0 объект > эндобдж 138 0 объект > эндобдж 139 0 объект > эндобдж 140 0 объект > эндобдж 141 0 объект > эндобдж 142 0 объект > эндобдж 143 0 объект > эндобдж 144 0 объект > эндобдж 145 0 объект > эндобдж 146 0 объект > эндобдж 147 0 объект > эндобдж 148 0 объект > эндобдж 149 0 объект > эндобдж 150 0 объект > эндобдж 151 0 объект > эндобдж 152 0 объект > эндобдж 153 0 объект > эндобдж 154 0 объект > эндобдж 155 0 объект > эндобдж 156 0 объект > эндобдж 157 0 объект > эндобдж 158 0 объект > эндобдж 159 0 объект > эндобдж 160 0 объект > эндобдж 161 0 объект > эндобдж 162 0 объект > эндобдж 163 0 объект > эндобдж 164 0 объект > эндобдж 165 0 объект > эндобдж 166 0 объект > эндобдж 167 0 объект > эндобдж 168 0 объект > эндобдж 169 0 объект > эндобдж 170 0 объект > эндобдж 171 0 объект > эндобдж 172 0 объект > эндобдж 173 0 объект > эндобдж 174 0 объект > эндобдж 175 0 объект > эндобдж 176 0 объект > эндобдж 177 0 объект > эндобдж 178 0 объект > эндобдж 179 0 объект > эндобдж 180 0 объект > эндобдж 181 0 объект > эндобдж 182 0 объект > эндобдж 183 0 объект > эндобдж 184 0 объект > эндобдж 185 0 объект > эндобдж 186 0 объект > эндобдж 187 0 объект > эндобдж 188 0 объект > эндобдж 189 0 объект > эндобдж 190 0 объект > эндобдж 191 0 объект > эндобдж 192 0 объект > эндобдж 193 0 объект > эндобдж 194 0 объект > эндобдж 195 0 объект > эндобдж 196 0 объект > эндобдж 197 0 объект > эндобдж 198 0 объект > эндобдж 199 0 объект > эндобдж 200 0 объект > эндобдж 201 0 объект > эндобдж 202 0 объект > эндобдж 203 0 объект > эндобдж 204 0 объект > эндобдж 205 0 объект > эндобдж 206 0 объект > эндобдж 207 0 объект > эндобдж 208 0 объект > эндобдж 209 0 объект > эндобдж 210 0 объект > эндобдж 211 0 объект > эндобдж 212 0 объект > эндобдж 213 0 объект > эндобдж 214 0 объект > эндобдж 215 0 объект > эндобдж 216 0 объект > эндобдж 217 0 объект > эндобдж 218 0 объект > эндобдж 219 0 объект > эндобдж 220 0 объект > эндобдж 221 0 объект > эндобдж 222 0 объект > эндобдж 223 0 объект > эндобдж 224 0 объект > эндобдж 225 0 объект > эндобдж 226 0 объект > эндобдж 227 0 объект > эндобдж 228 0 объект > эндобдж 229 0 объект > эндобдж 230 0 объект > эндобдж 231 0 объект > эндобдж 232 0 объект > эндобдж 233 0 объект > эндобдж 234 0 объект > эндобдж 235 0 объект > эндобдж 236 0 объект > эндобдж 237 0 объект > эндобдж 238 0 объект > эндобдж 239 0 объект > эндобдж 240 0 объект > эндобдж 241 0 объект > эндобдж 242 0 объект > эндобдж 243 0 объект > эндобдж 244 0 объект > эндобдж 245 0 объект > эндобдж 246 0 объект > эндобдж 247 0 объект > эндобдж 248 0 объект > эндобдж 249 0 объект > эндобдж 250 0 объект > эндобдж 251 0 объект > эндобдж 252 0 объект > эндобдж 253 0 объект > эндобдж 254 0 объект > эндобдж 255 0 объект > эндобдж 256 0 объект > эндобдж 257 0 объект > эндобдж 258 0 объект > эндобдж 259 0 объект > эндобдж 260 0 объект > эндобдж 261 0 объект > эндобдж 262 0 объект > эндобдж 263 0 объект > эндобдж 264 0 объект > эндобдж 265 0 объект > эндобдж 266 0 объект > эндобдж 267 0 объект > эндобдж 268 0 объект > эндобдж 269 ​​0 объект > эндобдж 270 0 объект > эндобдж 271 0 объект > эндобдж 272 0 объект > эндобдж 273 0 объект > эндобдж 274 0 объект > эндобдж 275 0 объект > эндобдж 276 0 объект > эндобдж 277 0 объект > эндобдж 278 0 объект > эндобдж 279 0 объект > эндобдж 280 0 объект > эндобдж 281 0 объект > эндобдж 282 0 объект > эндобдж 283 0 объект > эндобдж 284 0 объект > эндобдж 285 0 объект > эндобдж 286 0 объект > эндобдж 287 0 объект > эндобдж 288 0 объект > эндобдж 289 0 объект > эндобдж 290 0 объект > эндобдж 291 0 объект > эндобдж 292 0 объект > эндобдж 293 0 объект > эндобдж 294 0 объект > эндобдж 295 0 объект > эндобдж 296 0 объект > эндобдж 297 0 объект > эндобдж 298 0 объект > эндобдж 299 0 объект > эндобдж 300 0 объект > эндобдж 301 0 объект > эндобдж 302 0 объект > эндобдж 303 0 объект > эндобдж 304 0 объект > эндобдж 305 0 объект > эндобдж 306 0 объект > эндобдж 307 0 объект > эндобдж 308 0 объект > эндобдж 309 0 объект > эндобдж 310 0 объект > эндобдж 311 0 объект > эндобдж 312 0 объект > эндобдж 313 0 объект > эндобдж 314 0 объект > эндобдж 315 0 объект > эндобдж 316 0 объект > эндобдж 317 0 объект > эндобдж 318 0 объект > эндобдж 319 0 объект > эндобдж 320 0 объект > эндобдж 321 0 объект > эндобдж 322 0 объект > эндобдж 323 0 объект > эндобдж 324 0 объект > эндобдж 325 0 объект > эндобдж 326 0 объект > эндобдж 327 0 объект > эндобдж 328 0 объект > эндобдж 329 0 объект > эндобдж 330 0 объект > эндобдж 331 0 объект > эндобдж 332 0 объект > эндобдж 333 0 объект > эндобдж 334 0 объект > эндобдж 335 0 объект > эндобдж 336 0 объект > эндобдж 337 0 объект > эндобдж 338 0 объект > эндобдж 339 0 объект > эндобдж 340 0 объект > эндобдж 341 0 объект > эндобдж 342 0 объект > эндобдж 343 0 объект > эндобдж 344 0 объект > эндобдж 345 0 объект > эндобдж 346 0 объект > эндобдж 347 0 объект > эндобдж 348 0 объект > эндобдж 349 0 объект > эндобдж 350 0 объект > эндобдж 351 0 объект > эндобдж 352 0 объект > эндобдж 353 0 объект > эндобдж 354 0 объект > эндобдж 355 0 объект > эндобдж 356 0 объект > эндобдж 357 0 объект > эндобдж 358 0 объект > эндобдж 359 0 объект > эндобдж 360 0 объект > эндобдж 361 0 объект > эндобдж 362 0 объект > эндобдж 363 0 объект > эндобдж 364 0 объект > эндобдж 365 0 объект > эндобдж 366 0 объект > эндобдж 367 0 объект > эндобдж 368 0 объект > эндобдж 369 0 объект > эндобдж 370 0 объект > эндобдж 371 0 объект > эндобдж 372 0 объект > эндобдж 373 0 объект > эндобдж 374 0 объект > эндобдж 375 0 объект > эндобдж 376 0 объект > эндобдж 377 0 объект > эндобдж 378 0 объект > эндобдж 379 0 объект > эндобдж 380 0 объект > эндобдж 381 0 объект > эндобдж 382 0 объект > эндобдж 383 0 объект > эндобдж 384 0 объект > эндобдж 385 0 объект > эндобдж 386 0 объект > эндобдж 387 0 объект > эндобдж 388 0 объект > эндобдж 389 0 объект > эндобдж 390 0 объект > эндобдж 391 0 объект > эндобдж 392 0 объект > эндобдж 393 0 объект > эндобдж 394 0 объект > эндобдж 395 0 объект > эндобдж 396 0 объект > эндобдж 397 0 объект > эндобдж 398 0 объект > эндобдж 399 0 объект > эндобдж 400 0 объект > эндобдж 401 0 объект > эндобдж 402 0 объект > эндобдж 403 0 объект > эндобдж 404 0 объект > эндобдж 405 0 объект > эндобдж 406 0 объект > эндобдж 407 0 объект > эндобдж 408 0 объект > эндобдж 409 0 объект > эндобдж 410 0 объект > эндобдж 411 0 объект > эндобдж 412 0 объект > эндобдж 413 0 объект > эндобдж 414 0 объект > эндобдж 415 0 объект > эндобдж 416 0 объект > эндобдж 417 0 объект > эндобдж 418 0 объект > эндобдж 419 0 объект > эндобдж 420 0 объект > эндобдж 421 0 объект > эндобдж 422 0 объект > эндобдж 423 0 объект > эндобдж 424 0 объект > эндобдж 425 0 объект > эндобдж 426 0 объект > эндобдж 427 0 объект > эндобдж 428 0 объект > эндобдж 429 0 объект > эндобдж 430 0 объект > эндобдж 431 0 объект > эндобдж 432 0 объект > эндобдж 433 0 объект > эндобдж 434 0 объект > эндобдж 435 0 объект > эндобдж 436 0 объект > эндобдж 437 0 объект > эндобдж 438 0 объект > эндобдж 439 0 объект > эндобдж 440 0 объект > эндобдж 441 0 объект > эндобдж 442 0 объект > эндобдж 443 0 объект > эндобдж 444 0 объект > эндобдж 445 0 объект > эндобдж 446 0 объект > эндобдж 447 0 объект > эндобдж 448 0 объект > эндобдж 449 0 объект > эндобдж 450 0 объект > эндобдж 451 0 объект > эндобдж 452 0 объект > эндобдж 453 0 объект > эндобдж 454 0 объект > эндобдж 455 0 объект > эндобдж 456 0 объект > эндобдж 457 0 объект > эндобдж 458 0 объект > эндобдж 459 0 объект > эндобдж 460 0 объект > эндобдж 461 0 объект > эндобдж 462 0 объект > эндобдж 463 0 объект > эндобдж 464 0 объект > эндобдж 465 0 объект > эндобдж 466 0 объект > эндобдж 467 0 объект > эндобдж 468 0 объект > эндобдж 469 0 объект > эндобдж 470 0 объект > эндобдж 471 0 объект > эндобдж 472 0 объект > эндобдж 473 0 объект > эндобдж 474 0 объект > эндобдж 475 0 объект > эндобдж 476 0 объект > эндобдж 477 0 объект > эндобдж 478 0 объект > эндобдж 479 0 объект > эндобдж 480 0 объект > эндобдж 481 0 объект > эндобдж 482 0 объект > эндобдж 483 0 объект > эндобдж 484 0 объект > эндобдж 485 0 объект > эндобдж 486 0 объект > эндобдж 487 0 объект > эндобдж 488 0 объект > эндобдж 489 0 объект > эндобдж 490 0 объект > эндобдж 491 0 объект > эндобдж 492 0 объект > эндобдж 493 0 объект > эндобдж 494 0 объект > эндобдж 495 0 объект > эндобдж 496 0 объект > эндобдж 497 0 объект > эндобдж 498 0 объект > эндобдж 499 0 объект > эндобдж 500 0 объект > эндобдж 501 0 объект > эндобдж 502 0 объект > эндобдж 503 0 объект > эндобдж 504 0 объект > эндобдж 505 0 объект > эндобдж 506 0 объект > эндобдж 507 0 объект > эндобдж 508 0 объект > эндобдж 509 0 объект > эндобдж 510 0 объект > эндобдж 511 0 объект > эндобдж 512 0 объект > эндобдж 513 0 объект > эндобдж 514 0 объект > эндобдж 515 0 объект > эндобдж 516 0 объект > эндобдж 517 0 объект > эндобдж 518 0 объект > эндобдж 519 0 объект > эндобдж 520 0 объект > эндобдж 521 0 объект > эндобдж 522 0 объект > эндобдж 523 0 объект > эндобдж 524 0 объект > эндобдж 525 0 объект > эндобдж 526 0 объект > эндобдж 527 0 объект > эндобдж 528 0 объект > эндобдж 529 0 объект > эндобдж 530 0 объект > эндобдж 531 0 объект > эндобдж 532 0 объект > эндобдж 533 0 объект > эндобдж 534 0 объект > эндобдж 535 0 объект > эндобдж 536 0 объект > эндобдж 537 0 объект > эндобдж 538 0 объект > эндобдж 539 0 объект > эндобдж 540 0 объект > эндобдж 541 0 объект > эндобдж 542 0 объект > эндобдж 543 0 объект > эндобдж 544 0 объект > эндобдж 545 0 объект > эндобдж 546 0 объект > эндобдж 547 0 объект > эндобдж 548 0 объект > эндобдж 549 0 объект > эндобдж 550 0 объект > эндобдж 551 0 объект > эндобдж 552 0 объект > эндобдж 553 0 объект > эндобдж 554 0 объект > эндобдж 555 0 объект > эндобдж 556 0 объект > эндобдж 557 0 объект > эндобдж 558 0 объект > эндобдж 559 0 объект > эндобдж 560 0 объект > эндобдж 561 0 объект > эндобдж 562 0 объект > эндобдж 563 0 объект > эндобдж 564 0 объект > эндобдж 565 0 объект > эндобдж 566 0 объект > эндобдж 567 0 объект > эндобдж 568 0 объект > эндобдж 569 0 объект > эндобдж 570 0 объект > эндобдж 571 0 объект > эндобдж 572 0 объект > эндобдж 573 0 объект > эндобдж 574 0 объект > эндобдж 575 0 объект > эндобдж 576 0 объект > эндобдж 577 0 объект > эндобдж 578 0 объект > эндобдж 579 0 объект > эндобдж 580 0 объект > эндобдж 581 0 объект > эндобдж 582 0 объект > эндобдж 583 0 объект > эндобдж 584 0 объект > эндобдж 585 0 объект > эндобдж 586 0 объект > эндобдж 587 0 объект > эндобдж 588 0 объект > эндобдж 589 0 объект > эндобдж 590 0 объект > эндобдж 591 0 объект > эндобдж 592 0 объект > эндобдж 593 0 объект > эндобдж 594 0 объект > эндобдж 595 0 объект > эндобдж 596 0 объект > эндобдж 597 0 объект > эндобдж 598 0 объект > эндобдж 599 0 объект > эндобдж 600 0 объект > эндобдж 601 0 объект > эндобдж 602 0 объект > эндобдж 603 0 объект > эндобдж 604 0 объект > эндобдж 605 0 объект > эндобдж 606 0 объект > эндобдж 607 0 объект > эндобдж 608 0 объект > эндобдж 609 0 объект > эндобдж 610 0 объект > эндобдж 611 0 объект > эндобдж 612 0 объект > эндобдж 613 0 объект > эндобдж 614 0 объект > эндобдж 615 0 объект > эндобдж 616 0 объект > эндобдж 617 0 объект > эндобдж 618 0 объект > эндобдж 619 0 объект > эндобдж 620 0 объект > эндобдж 621 0 объект > эндобдж 622 0 объект > эндобдж 623 0 объект > эндобдж 624 0 объект > эндобдж 625 0 объект > эндобдж 626 0 объект > эндобдж 627 0 объект > эндобдж 628 0 объект > эндобдж 629 0 объект > эндобдж 630 0 объект > эндобдж 631 0 объект > эндобдж 632 0 объект > эндобдж 633 0 объект > эндобдж 634 0 объект > эндобдж 635 0 объект > эндобдж 636 0 объект > эндобдж 637 0 объект > эндобдж 638 0 объект > эндобдж 639 0 объект > эндобдж 640 0 объект > эндобдж 641 0 объект > эндобдж 642 0 объект > эндобдж 643 0 объект > эндобдж 644 0 объект > эндобдж 645 0 объект > эндобдж 646 0 объект > эндобдж 647 0 объект > эндобдж 648 0 объект > эндобдж 649 0 объект > эндобдж 650 0 объект > эндобдж 651 0 объект > эндобдж 652 0 объект > эндобдж 653 0 объект > эндобдж 654 0 объект > эндобдж 655 0 объект > эндобдж 656 0 объект > эндобдж 657 0 объект > эндобдж 658 0 объект > эндобдж 659 0 объект > эндобдж 660 0 объект > эндобдж 661 0 объект > эндобдж 662 0 объект > эндобдж 663 0 объект > эндобдж 664 0 объект > эндобдж 665 0 объект > эндобдж 666 0 объект > эндобдж 667 0 объект > эндобдж 668 0 объект >> эндобдж 669 0 объект > эндобдж 670 0 объект > эндобдж 671 0 объект >> эндобдж 672 0 объект > эндобдж 673 0 объект > эндобдж 674 0 объект > эндобдж 675 0 объект > эндобдж 676 0 объект > эндобдж 677 0 объект > эндобдж 678 0 объект > эндобдж 679 0 объект > эндобдж 680 0 объект > эндобдж 681 0 объект > эндобдж 682 0 объект > эндобдж 683 0 объект > эндобдж 684 0 объект > эндобдж 685 0 объект > эндобдж 686 0 объект > эндобдж 687 0 объект > эндобдж 688 0 объект > эндобдж 689 0 объект > эндобдж 690 0 объект > эндобдж 691 0 объект > эндобдж 692 0 объект > эндобдж 693 0 объект > эндобдж 694 0 объект > эндобдж 695 0 объект > эндобдж 696 0 объект > эндобдж 697 0 объект > эндобдж 698 0 объект > эндобдж 699 0 объект > эндобдж 700 0 объект > эндобдж 701 0 объект > эндобдж 702 0 объект > эндобдж 703 0 объект > эндобдж 704 0 объект > эндобдж 705 0 объект > эндобдж 706 0 объект > эндобдж 707 0 объект > эндобдж 708 0 объект > эндобдж 709 0 объект > эндобдж 710 0 объект > эндобдж 711 0 объект > эндобдж 712 0 объект > эндобдж 713 0 объект > эндобдж 714 0 объект > эндобдж 715 0 объект > эндобдж 716 0 объект > эндобдж 717 0 объект > эндобдж 718 0 объект > эндобдж 719 0 объект > эндобдж 720 0 объект > эндобдж 721 0 объект > эндобдж 722 0 объект > эндобдж 723 0 объект > эндобдж 724 0 объект > эндобдж 725 0 объект > эндобдж 726 0 объект > эндобдж 727 0 объект > эндобдж 728 0 объект > эндобдж 729 0 объект > эндобдж 730 0 объект > эндобдж 731 0 объект > эндобдж 732 0 объект > эндобдж 733 0 объект > эндобдж 734 0 объект > эндобдж 735 0 объект > эндобдж 736 0 объект > эндобдж 737 0 объект > эндобдж 738 0 объект > эндобдж 739 0 объект > эндобдж 740 0 объект > эндобдж 741 0 объект > эндобдж 742 0 объект > эндобдж 743 0 объект > эндобдж 744 0 объект > эндобдж 745 0 объект > эндобдж 746 0 объект > эндобдж 747 0 объект > эндобдж 748 0 объект > эндобдж 749 0 объект > эндобдж 750 0 объект > эндобдж 751 0 объект > эндобдж 752 0 объект > эндобдж 753 0 объект > эндобдж 754 0 объект > эндобдж 755 0 объект > эндобдж 756 0 объект > эндобдж 757 0 объект > эндобдж 758 0 объект > эндобдж 759 0 объект > эндобдж 760 0 объект > эндобдж 761 0 объект > эндобдж 762 0 объект > эндобдж 763 0 объект > эндобдж 764 0 объект > эндобдж 765 0 объект > эндобдж 766 0 объект > эндобдж 767 0 объект > эндобдж 768 0 объект > эндобдж 769 0 объект > эндобдж 770 0 объект > эндобдж 771 0 объект > эндобдж 772 0 объект > эндобдж 773 0 объект > эндобдж 774 0 объект > эндобдж 775 0 объект > эндобдж 776 0 объект > эндобдж 777 0 объект > эндобдж 778 0 объект > эндобдж 779 0 объект > эндобдж 780 0 объект > эндобдж 781 0 объект > эндобдж 782 0 объект > эндобдж 783 0 объект > эндобдж 784 0 объект > эндобдж 785 0 объект > эндобдж 786 0 объект > эндобдж 787 0 объект > эндобдж 788 0 объект > эндобдж 789 0 объект > эндобдж 790 0 объект > эндобдж 791 0 объект > эндобдж 792 0 объект > эндобдж 793 0 объект > эндобдж 794 0 объект > эндобдж 795 0 объект > эндобдж 796 0 объект > эндобдж 797 0 объект > эндобдж 798 0 объект > эндобдж 799 0 объект > эндобдж 800 0 объект > эндобдж 801 0 объект > эндобдж 802 0 объект > эндобдж 803 0 объект > эндобдж 804 0 объект > эндобдж 805 0 объект > эндобдж 806 0 объект > эндобдж 807 0 объект > эндобдж 808 0 объект > эндобдж 809 0 объект > эндобдж 810 0 объект > эндобдж 811 0 объект > эндобдж 812 0 объект > эндобдж 813 0 объект > эндобдж 814 0 объект > эндобдж 815 0 объект > эндобдж 816 0 объект > эндобдж 817 0 объект > эндобдж 818 0 объект > эндобдж 819 0 объект > эндобдж 820 0 объект > эндобдж 821 0 объект > эндобдж 822 0 объект > эндобдж 823 0 объект > эндобдж 824 0 объект > эндобдж 825 0 объект > эндобдж 826 0 объект > эндобдж 827 0 объект > эндобдж 828 0 объект > эндобдж 829 0 объект > эндобдж 830 0 объект > эндобдж 831 0 объект > эндобдж 832 0 объект > эндобдж 833 0 объект > эндобдж 834 0 объект > эндобдж 835 0 объект > эндобдж 836 0 объект > эндобдж 837 0 объект > эндобдж 838 0 объект > эндобдж 839 0 объект > эндобдж 840 0 объект > эндобдж 841 0 объект > эндобдж 842 0 объект > эндобдж 843 0 объект > эндобдж 844 0 объект > эндобдж 845 0 объект > эндобдж 846 0 объект > эндобдж 847 0 объект > эндобдж 848 0 объект > эндобдж 849 0 объект > эндобдж 850 0 объект > эндобдж 851 0 объект > эндобдж 852 0 объект > эндобдж 853 0 объект > эндобдж 854 0 объект > эндобдж 855 0 объект > эндобдж 856 0 объект > эндобдж 857 0 объект > эндобдж 858 0 объект > эндобдж 859 0 объект > эндобдж 860 0 объект > эндобдж 861 0 объект > эндобдж 862 0 объект > эндобдж 863 0 объект > эндобдж 864 0 объект > эндобдж 865 0 объект > эндобдж 866 0 объект > эндобдж 867 0 объект > эндобдж 868 0 объект > эндобдж 869 0 объект > эндобдж 870 0 объект > эндобдж 871 0 объект > эндобдж 872 0 объект > эндобдж 873 0 объект > эндобдж 874 0 объект > эндобдж 875 0 объект > эндобдж 876 0 объект > эндобдж 877 0 объект > эндобдж 878 0 объект > эндобдж 879 0 объект > эндобдж 880 0 объект > эндобдж 881 0 объект > эндобдж 882 0 объект > эндобдж 883 0 объект > эндобдж 884 0 объект > эндобдж 885 0 объект > эндобдж 886 0 объект > эндобдж 887 0 объект > эндобдж 888 0 объект > эндобдж 889 0 объект > эндобдж 890 0 объект > эндобдж 891 0 объект > эндобдж 892 0 объект > эндобдж 893 0 объект > эндобдж 894 0 объект > эндобдж 895 0 объект > эндобдж 896 0 объект > эндобдж 897 0 объект > эндобдж 898 0 объект > эндобдж 899 0 объект > эндобдж 900 0 объект > эндобдж 901 0 объект > эндобдж 902 0 объект > эндобдж 903 0 объект > эндобдж 904 0 объект > эндобдж 905 0 объект > эндобдж 906 0 объект > эндобдж 907 0 объект > эндобдж 908 0 объект > эндобдж 909 0 объект > эндобдж 910 0 объект > эндобдж 911 0 объект > эндобдж 912 0 объект > эндобдж 913 0 объект > эндобдж 914 0 объект > эндобдж 915 0 объект > эндобдж 916 0 объект > эндобдж 917 0 объект > эндобдж 918 0 объект > эндобдж 919 0 объект > эндобдж 920 0 объект > эндобдж 921 0 объект > эндобдж 922 0 объект > эндобдж 923 0 объект > эндобдж 924 0 объект > эндобдж 925 0 объект > эндобдж 926 0 объект > эндобдж 927 0 объект > эндобдж 928 0 объект > эндобдж 929 0 объект > эндобдж 930 0 объект > эндобдж 931 0 объект > эндобдж 932 0 объект > эндобдж 933 0 объект > эндобдж 934 0 объект > эндобдж 935 0 объект > эндобдж 936 0 объект > эндобдж 937 0 объект > эндобдж 938 0 объект > эндобдж 939 0 объект > эндобдж 940 0 объект > эндобдж 941 0 объект > эндобдж 942 0 объект > эндобдж 943 0 объект > эндобдж 944 0 объект > эндобдж 945 0 объект > эндобдж 946 0 объект > эндобдж 947 0 объект > эндобдж 948 0 объект > эндобдж 949 0 объект > эндобдж 950 0 объект > эндобдж 951 0 объект > эндобдж 952 0 объект > эндобдж 953 0 объект > эндобдж 954 0 объект > эндобдж 955 0 объект > эндобдж 956 0 объект > эндобдж 957 0 объект > эндобдж 958 0 объект > эндобдж 959 0 объект > эндобдж 960 0 объект > эндобдж 961 0 объект > эндобдж 962 0 объект > эндобдж 963 0 объект > эндобдж 964 0 объект > эндобдж 965 0 объект > эндобдж 966 0 объект > эндобдж 967 0 объект > эндобдж 968 0 объект > эндобдж 969 0 объект > эндобдж 970 0 объект > эндобдж 971 0 объект > эндобдж 972 0 объект > эндобдж 973 0 объект > эндобдж 974 0 объект > эндобдж 975 0 объект > эндобдж 976 0 объект > эндобдж 977 0 объект > эндобдж 978 0 объект > эндобдж 979 0 объект > эндобдж 980 0 объект > эндобдж 981 0 объект > эндобдж 982 0 объект > эндобдж 983 0 объект > эндобдж 984 0 объект > эндобдж 985 0 объект > эндобдж 986 0 объект > эндобдж 987 0 объект > эндобдж 988 0 объект > эндобдж 989 0 объект > эндобдж 990 0 объект > эндобдж 991 0 объект > эндобдж 992 0 объект > эндобдж 993 0 объект > эндобдж 994 0 объект > эндобдж 995 0 объект > эндобдж 996 0 объект > эндобдж 997 0 объект > эндобдж 998 0 объект > эндобдж 999 0 объект > эндобдж 1000 0 объект > эндобдж 1001 0 объект > эндобдж 1002 0 объект > эндобдж 1003 0 объект > эндобдж 1004 0 объект > эндобдж 1005 0 объект > эндобдж 1006 0 объект > эндобдж 1007 0 объект > эндобдж 1008 0 объект > эндобдж 1009 0 объект > эндобдж 1010 0 объект > эндобдж 1011 0 объект > эндобдж 1012 0 объект > эндобдж 1013 0 объект > эндобдж 1014 0 объект > эндобдж 1015 0 объект > эндобдж 1016 0 объект > эндобдж 1017 0 объект > эндобдж 1018 0 объект > эндобдж 1019 0 объект > эндобдж 1020 0 объект > эндобдж 1021 0 объект > эндобдж 1022 0 объект > эндобдж 1023 0 объект > эндобдж 1024 0 объект > эндобдж 1025 0 объект > эндобдж 1026 0 объект > эндобдж 1027 0 объект > эндобдж 1028 0 объект > эндобдж 1029 0 объект > эндобдж 1030 0 объект > эндобдж 1031 0 объект > эндобдж 1032 0 объект > эндобдж 1033 0 объект > эндобдж 1034 0 объект > эндобдж 1035 0 объект > эндобдж 1036 0 объект > эндобдж 1037 0 объект > эндобдж 1038 0 объект > эндобдж 1039 0 объект > эндобдж 1040 0 объект > эндобдж 1041 0 объект > эндобдж 1042 0 объект > эндобдж 1043 0 объект > эндобдж 1044 0 объект > эндобдж 1045 0 объект > эндобдж 1046 0 объект > эндобдж 1047 0 объект > эндобдж 1048 0 объект > эндобдж 1049 0 объект > эндобдж 1050 0 объект > эндобдж 1051 0 объект > эндобдж 1052 0 объект > эндобдж 1053 0 объект > эндобдж 1054 0 объект > эндобдж 1055 0 объект > эндобдж 1056 0 объект > эндобдж 1057 0 объект > эндобдж 1058 0 объект > эндобдж 1059 0 объект > эндобдж 1060 0 объект > эндобдж 1061 0 объект > эндобдж 1062 0 объект > эндобдж 1063 0 объект > эндобдж 1064 0 объект > эндобдж 1065 0 объект > эндобдж 1066 0 объект > эндобдж 1067 0 объект > эндобдж 1068 0 объект > эндобдж 1069 0 объект > эндобдж 1070 0 объект > эндобдж 1071 0 объект > эндобдж 1072 0 объект > эндобдж 1073 0 объект > эндобдж 1074 0 объект > эндобдж 1075 0 объект > эндобдж 1076 0 объект > эндобдж 1077 0 объект > эндобдж 1078 0 объект > эндобдж 1079 0 объект > эндобдж 1080 0 объект > эндобдж 1081 0 объект > эндобдж 1082 0 объект > эндобдж 1083 0 объект > эндобдж 1084 0 объект > эндобдж 1085 0 объект > эндобдж 1086 0 объект > эндобдж 1087 0 объект > эндобдж 1088 0 объект > эндобдж 1089 0 объект > эндобдж 1090 0 объект > эндобдж 1091 0 объект > эндобдж 1092 0 объект > эндобдж 1093 0 объект > эндобдж 1094 0 объект > эндобдж 1095 0 объект > эндобдж 1096 0 объект > эндобдж 1097 0 объект > эндобдж 1098 0 объект > эндобдж 1099 0 объект > эндобдж 1100 0 объект > эндобдж 1101 0 объект > эндобдж 1102 0 объект > эндобдж 1103 0 объект > эндобдж 1104 0 объект > эндобдж 1105 0 объект > эндобдж 1106 0 объект > эндобдж 1107 0 объект > эндобдж 1108 0 объект > эндобдж 1109 0 объект > эндобдж 1110 0 объект > эндобдж 1111 0 объект > эндобдж 1112 0 объект > эндобдж 1113 0 объект > эндобдж 1114 0 объект > эндобдж 1115 0 объект > эндобдж 1116 0 объект > эндобдж 1117 0 объект > эндобдж 1118 0 объект > эндобдж 1119 0 объект > эндобдж 1120 0 объект > эндобдж 1121 0 объект > эндобдж 1122 0 объект > эндобдж 1123 0 объект > эндобдж 1124 0 объект > эндобдж 1125 0 объект > эндобдж 1126 0 объект > эндобдж 1127 0 объект > эндобдж 1128 0 объект > эндобдж 1129 0 объект > эндобдж 1130 0 объект > эндобдж 1131 0 объект > эндобдж 1132 0 объект > эндобдж 1133 0 объект > эндобдж 1134 0 объект > эндобдж 1135 0 объект > эндобдж 1136 0 объект > эндобдж 1137 0 объект > эндобдж 1138 0 объект > эндобдж 1139 0 объект > эндобдж 1140 0 объект > эндобдж 1141 0 объект > эндобдж 1142 0 объект > эндобдж 1143 0 объект > эндобдж 1144 0 объект > эндобдж 1145 0 объект > эндобдж 1146 0 объект > эндобдж 1147 0 объект > эндобдж 1148 0 объект > эндобдж 1149 0 объект > эндобдж 1150 0 объект > эндобдж 1151 0 объект > эндобдж 1152 0 объект > эндобдж 1153 0 объект > эндобдж 1154 0 объект > эндобдж 1155 0 объект > эндобдж 1156 0 объект > эндобдж 1157 0 объект > эндобдж 1158 0 объект > эндобдж 1159 0 объект > эндобдж 1160 0 объект > эндобдж 1161 0 объект > эндобдж 1162 0 объект > эндобдж 1163 0 объект > эндобдж 1164 0 объект > эндобдж 1165 0 объект > эндобдж 1166 0 объект > эндобдж 1167 0 объект > эндобдж 1168 0 объект > эндобдж 1169 0 объект > эндобдж 1170 0 объект > эндобдж 1171 0 объект > эндобдж 1172 0 объект > эндобдж 1173 0 объект > эндобдж 1174 0 объект > эндобдж 1175 0 объект > эндобдж 1176 0 объект > эндобдж 1177 0 объект > эндобдж 1178 0 объект > эндобдж 1179 0 объект > эндобдж 1180 0 объект > эндобдж 1181 0 объект > эндобдж 1182 0 объект > эндобдж 1183 0 объект > эндобдж 1184 0 объект > эндобдж 1185 0 объект > эндобдж 1186 0 объект > эндобдж 1187 0 объект > эндобдж 1188 0 объект > эндобдж 1189 0 объект > эндобдж 1190 0 объект > эндобдж 1191 0 объект > эндобдж 1192 0 объект > эндобдж 1193 0 объект > эндобдж 1194 0 объект > эндобдж 1195 0 объект > эндобдж 1196 0 объект > эндобдж 1197 0 объект > эндобдж 1198 0 объект > эндобдж 1199 0 объект > эндобдж 1200 0 объект > эндобдж 1201 0 объект > эндобдж 1202 0 объект > эндобдж 1203 0 объект > эндобдж 1204 0 объект > эндобдж 1205 0 объект > эндобдж 1206 0 объект > эндобдж 1207 0 объект > эндобдж 1208 0 объект > эндобдж 1209 0 объект > эндобдж 1210 0 объект > эндобдж 1211 0 объект > эндобдж 1212 0 объект > эндобдж 1213 0 объект > эндобдж 1214 0 объект > эндобдж 1215 0 объект > эндобдж 1216 0 объект > эндобдж 1217 0 объект > эндобдж 1218 0 объект > эндобдж 1219 0 объект > эндобдж 1220 0 объект > эндобдж 1221 0 объект > эндобдж 1222 0 объект > эндобдж 1223 0 объект > эндобдж 1224 0 объект > эндобдж 1225 0 объект > эндобдж 1226 0 объект > эндобдж 1227 0 объект > эндобдж 1228 0 объект > эндобдж 1229 0 объект > эндобдж 1230 0 объект > эндобдж 1231 0 объект > эндобдж 1232 0 объект > эндобдж 1233 0 объект > эндобдж 1234 0 объект > эндобдж 1235 0 объект > эндобдж 1236 0 объект > эндобдж 1237 0 объект > эндобдж 1238 0 объект > эндобдж 1239 0 объект > эндобдж 1240 0 объект > эндобдж 1241 0 объект > эндобдж 1242 0 объект > эндобдж 1243 0 объект > эндобдж 1244 0 объект > эндобдж 1245 0 объект > эндобдж 1246 0 объект > эндобдж 1247 0 объект > эндобдж 1248 0 объект > эндобдж 1249 0 объект > эндобдж 1250 0 объект > эндобдж 1251 0 объект > эндобдж 1252 0 объект > эндобдж 1253 0 объект > эндобдж 1254 0 объект > эндобдж 1255 0 объект > эндобдж 1256 0 объект > эндобдж 1257 0 объект > эндобдж 1258 0 объект > эндобдж 1259 0 объект > эндобдж 1260 0 объект > эндобдж 1261 0 объект > эндобдж 1262 0 объект > эндобдж 1263 0 объект > эндобдж 1264 0 объект > эндобдж 1265 0 объект > эндобдж 1266 0 объект > эндобдж 1267 0 объект > эндобдж 1268 0 объект > эндобдж 1269 0 объект > эндобдж 1270 0 объект > эндобдж 1271 0 объект > эндобдж 1272 0 объект > эндобдж 1273 0 объект > эндобдж 1274 0 объект > эндобдж 1275 0 объект > эндобдж 1276 0 объект > эндобдж 1277 0 объект > эндобдж 1278 0 объект > эндобдж 1279 0 объект > эндобдж 1280 0 объект > эндобдж 1281 0 объект > эндобдж 1282 0 объект > эндобдж 1283 0 объект > эндобдж 1284 0 объект > эндобдж 1285 0 объект > эндобдж 1286 0 объект > эндобдж 1287 0 объект > эндобдж 1288 0 объект > эндобдж 1289 0 объект > эндобдж 1290 0 объект > эндобдж 1291 0 объект > эндобдж 1292 0 объект > эндобдж 1293 0 объект > эндобдж 1294 0 объект > эндобдж 1295 0 объект > эндобдж 1296 0 объект > эндобдж 1297 0 объект > эндобдж 1298 0 объект > эндобдж 1299 0 объект > эндобдж 1300 0 объект > эндобдж 1301 0 объект > эндобдж 1302 0 объект > эндобдж 1303 0 объект > эндобдж 1304 0 объект > эндобдж 1305 0 объект > эндобдж 1306 0 объект > эндобдж 1307 0 объект > эндобдж 1308 0 объект > эндобдж 1309 0 объект > эндобдж 1310 0 объект > эндобдж 1311 0 объект > эндобдж 1312 0 объект > эндобдж 1313 0 объект > эндобдж 1314 0 объект > эндобдж 1315 0 объект > эндобдж 1316 0 объект > эндобдж 1317 0 объект > эндобдж 1318 0 объект > эндобдж 1319 0 объект > эндобдж 1320 0 объект > эндобдж 1321 0 объект > эндобдж 1322 0 объект > эндобдж 1323 0 объект > эндобдж 1324 0 объект > эндобдж 1325 0 объект > эндобдж 1326 0 объект > эндобдж 1327 0 объект > эндобдж 1328 0 объект > эндобдж 1329 0 объект > эндобдж 1330 0 объект > эндобдж 1331 0 объект > эндобдж 1332 0 объект > эндобдж 1333 0 объект > эндобдж 1334 0 объект > эндобдж 1335 0 объект > эндобдж 1336 0 объект > эндобдж 1337 0 объект > эндобдж 1338 0 объект > эндобдж 1339 0 объект > эндобдж 1340 0 объект > эндобдж 1341 0 объект > эндобдж 1342 0 объект > эндобдж 1343 0 объект > эндобдж 1344 0 объект > эндобдж 1345 0 объект > эндобдж 1346 0 объект > эндобдж 1347 0 объект > эндобдж 1348 0 объект > эндобдж 1349 0 объект > эндобдж 1350 0 объект > транслировать HtSn0 + hERVb; H \ & W6Rm ~} gHZrSĀӛq | Ŭpz [; W} xZn ,, wcA \ KHX` ܵ? S8; Gӑ) X] 3E) Dȅ (BeTX_KXeUYEM) h

Страница не найдена | Fujifilm Healthcare

Имя

Фамилия

Эл. адрес

Телефон

Страна — None -AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua & BarbudaArgentinaArmeniaArubaAscension IslandAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia & HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Индийский океан TerritoryBritish Virgin IslandsBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCanary IslandsCape VerdeCaribbean NetherlandsCayman IslandsCentral African RepublicCeuta & MelillaChadChileChinaChristmas IslandClipperton IslandCocos (Килинг) IslandsColombiaComorosCongo — BrazzavilleCongo — KinshasaCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d’IvoireDenmarkDiego GarciaDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Южный TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuin еа-BissauGuyanaHaitiHeard & McDonald IslandsHondurasHong Kong SAR ChinaHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle из ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacao SAR ChinaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmar (Бирма) NamibiaNauruNepalNetherlandsNetherlands AntillesNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorthern Mariana IslandsNorth KoreaNorth MacedoniaNorwayOmanOutlying OceaniaPakistanPalauPalestinian TerritoriesPanamaPapua Новый GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairn IslandsPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaRéunionSamoaSan MarinoSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Грузия и Южная Sandwich IslandsSouth KoreaSouth Су danИспания Шри-ЛанкаSt.BarthélemySt. Елена Китс и Невис LuciaSt. MartinSt. Pierre & MiquelonSt. Винсент и ГренадиныСуданСуринамШпицберген и Ян-МайенШвецияШвейцарияСирияСан-Томе и ПринсипиТайваньТаджикистанТанзанияТаиландТимор-ЛештиТогоТокелауТонгаТринидад и ТобагоТурТуристан-да-КунаТунисКизияТур Внешние острова Виргинские островаУгандаУкраинаОбъединенные Арабские ЭмиратыВеликобританияСоединенные ШтатыУругвайУзбекистанВануатуВатиканВенесуэлаВьетнамУоллис и ФутунаЗападная СахараЙеменЗамбияЗимбабвеАландские острова

Состояние — None -AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict из ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyoming

Почтовый Индекс

Компания

Город

.