Неверная информация? Сообщите нам

закрыть

ОТПРАВИТЬ ОТПРАВИТЬ ОТПРАВИТЬ … ОТПРАВИТЬ СООБЩЕНИЕ НЕ ОТПРАВЛЕНО

Компания NailNow предоставляет

отличного программного обеспечения для маникюрного салона.

© 2015-2021 NailsNow. Все права защищены.

© 2015-2021 NailsNow. Все права защищены.

Общие концепции и новые тенденции

Dermatol Res Pract.2013; 2013: 180496.

Ясемин Орам

Отделение дерматологии, В.К. Фонд Американской больницы в Стамбуле, Турция

А. Дениз Аккая

Отделение дерматологии, В.К. Фонд Американской больницы в Стамбуле, Турция

Отделение дерматологии, В.К. Фонд Американской больницы в Стамбуле, Турция

Академический редактор: Пабло Кото-Сегура

Поступила в редакцию 5 марта 2013 г .; Пересмотрено 19 апреля 2013 г .; Принято 22 апреля 2013 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Abstract

Частота поражения ногтей на протяжении всей жизни у псориатических пациентов оценивается в 80–90%, а ногти могут быть поражены у 10–55% пациентов с псориазом. Псориаз может поражать только ногти без каких-либо других кожных проявлений, лечение которых может быть более сложным. Псориаз ногтей может привести к значительному ухудшению качества жизни из-за эстетических проблем и, что более важно, ограничений в повседневной деятельности из-за связанной с этим боли, на которую врачи могут не обращать внимания.При лечении псориаза ногтей использовались несколько методов местного и системного лечения, а также системы облучения и света. В последнее десятилетие появление биологических агентов и использование лазерных систем позволило по-новому взглянуть на лечение псориаза ногтей. Эта статья фокусируется на последних достижениях, а также на традиционных методах лечения псориаза ногтей у взрослых и детей, с учетом обширного литературного поиска.

1. Введение

Псориаз — хроническое кожное заболевание, которое вызывает серьезные страдания и болезненные ощущения.Хотя кожные проявления более характерны, частота поражения ногтей у псориатиков в течение жизни оценивается в 80–90%, а ногти могут поражаться у 10–55% пациентов с псориазом [1–3]. Более того, псориаз может поражать только ногти без каких-либо других признаков кожных изменений [1, 4]. Было показано, что псориаз ногтей связан с более длительным поражением кожи. Существует связь между продолжительностью псориаза и тяжестью поражения ногтей [2, 3, 5].Псориаз ногтей также ассоциируется с более тяжелым заболеванием [3, 6]. Однако это может также произойти у 40% пациентов с псориазом легкой степени [2]. Это несколько чаще встречается у пациентов мужского пола, чем у женщин [3, 6]. Псориаз ногтей приводит к значительному ухудшению качества жизни из-за эстетических проблем и, что более важно, ограничений в повседневной деятельности в результате связанной с этим боли [2, 7].

Псориаз ногтей может проявляться по-разному в зависимости от структуры ногтевого узла.Поражение матрикса ногтей приводит к нерегулярным ямкам на ногтях (наиболее частая находка при псориазе ногтей), дистрофии и лейконихии; Поражение ногтевого ложа вызывает онихолиз, подногтевой гиперкератоз, осколочные кровоизлияния, пятна в виде масляных капель и утолщение ногтей, тогда как поражение ногтевого ложа может привести к паронихии [1, 8, 9]. В случае очень сильного воспаления может развиться комбинированный псориаз ногтевого ложа и матрикса ногтя, образуя «псориатический рассыпчатый ноготь». Псориатический ноготь представляет собой фактор риска вторичных грибковых инфекций, которые могут возникать до 27% случаев.Это сосуществование должно быть исключено при микологическом обследовании перед лечением [10].

Существует поразительная связь между псориазом ногтей и высоким риском псориатического артрита, хронической воспалительной артропатии, при этом распространенность поражения ногтей среди пациентов с псориатическим артритом достигает 70%. Поражение ногтей может предшествовать артриту или может рассматриваться как предиктор будущего псориатического поражения суставов [3, 11]. Распространенность поражения ногтевого ложа выше у пациентов с псориатическим артритом [11].Псориатический артрит в основном поражает дистальные межфаланговые суставы и характеризуется дактилитом, энтезитом, остеолизом и околосуставным образованием новой кости [12]. Возможным объяснением этой связи может быть тесная анатомическая связь между ногтевым блоком и дистальным межфаланговым суставом. Воспаление разгибателей сухожилий, которые являются точками прикрепления связок, сухожилий и суставных капсул к кости, может распространяться на ногтевой блок и приводить к псориатическим изменениям ногтей [8].

Индекс тяжести псориаза ногтей (NAPSI) был разработан как объективный и воспроизводимый инструмент, который помогает оценить поражение ногтей и, следовательно, стандартизировать оценку результатов лечения. Ноготь делится на квадранты в зависимости от признаков поражения ногтевого матрикса и ногтевого ложа, оцениваемых от 0 до 1 [13]. Система оценки NAPSI имеет некоторые ограничения, так как она не учитывает конкретно тяжесть ногтевого матрикса или поражения ногтевого ложа. В недавнем отчете Mukai et al.[14], баллы NAPSI оценивались у пациентов с псориазом с использованием ацитретина, и был сделан вывод, что этот метод был простым и быстрым в оценке улучшения лечения; тем не менее, он не оценивал существующие поражения и не мог обнаружить небольшие изменения. В 2007 г. Cassell et al. Предложили модифицированный NAPSI (mNAPSI). [15] с целью повышения чувствительности NAPSI, используя качественную градацию серьезности для каждого параметра от 0 до 3 в каждом квадранте. Хотя это может занять много времени и непрактично для клиницистов в амбулаторной клинике, mNAPSI демонстрирует превосходную межэкспертную надежность и валидность при оценке псориатической болезни ногтей [8, 15].Цифровая фотография может быть простым и удобным методом наблюдения за прогрессированием поражения ногтей во время лечения [8].

Хотя существует несколько вариантов лечения псориаза, не существует существующих руководств или последовательных алгоритмов лечения псориаза ногтей, поскольку количество доступных опубликованных данных ограничено. Недавно в систематическом обзоре рандомизированных контролируемых исследований были получены некоторые данные о лечении псориаза ногтей [16].Лечение псориаза ногтей было сложной задачей, особенно когда поражение ногтей является единственным проявлением болезни. Основными факторами этой проблемы являются низкое проникновение лекарственных препаратов для местного применения и медленный рост ногтей. Более того, большинство методов лечения требуют длительного лечения и непрерывности, иногда с побочными эффектами и / или неутешительными результатами. Очевидно, это может отрицательно повлиять на комплаентность, мотивацию и качество жизни пациента [4].

2.Общий уход за ногтями

Кебнер, или изоморфный ответ, который представляет собой образование новых псориатических поражений в местах физического повреждения кожи, является хорошо известным явлением. Псориатические изменения ногтевого блока также могут быть вызваны незначительными травмами, такими как маникюр, кусание ногтей, выщипывание или обрезка кутикулы, очистка подногтевого мусора или ношение тесной обуви. Важной частью лечения является то, чтобы пациент избегал всех факторов, которые могут усугубить болезнь.Следует избегать физических травм, руки и ноги должны быть тщательно вытерты насухо, а ногти должны быть короткими [8, 9].

3. Местная терапия

Доказательства эффективности местных методов лечения псориаза ногтей ограничены. При псориазе ногтей использовались различные методы местного лечения, включая кортикостероиды, дитранол, фторурацил, аналоги витамина D ₃ , такролимус, циклоспорин и тазаротен [1, 4, 7, 8] ().

Таблица 1

Местные методы лечения псориаза ногтей.

Основное местное лечение псориаза ногтей традиционно включало сильнодействующие кортикостероиды, применяемые под окклюзией.Пропионат клобетазола в концентрации 0,05% в кремовом или гелевом носителе является наиболее рекомендуемым местным лечением. Однако они могут вызывать атрофию, депигментацию, телеангиэктазию и реабсорбцию кости. В 1999 г. Баран и Тости [29] впервые описали использование 8% клобетазола пропионата в составе лака для ногтей при лечении 45 пациентов с псориазом ногтей. Лак для ногтей — это раствор, который помогает предотвратить побочные эффекты, вызванные использованием внутриочаговых кортикостероидов или кортикостероидов в составе крема или геля, наносимого на кожу.Следовательно, благоприятные результаты наблюдались с 8% лаком клобетазола пропионата, который обладает эффективным трансунгальным проникновением и терапевтическим действием как на ногтевое ложе, так и на повреждения матрикса, при отсутствии побочных эффектов [17, 23].

Дитранол — производное антрацена с противовоспалительным и антипролиферативным действием [8]. В проспективном исследовании было показано, что мазь с дитранолом (антралин) с концентрацией 0,4–2% эффективна у 60% из 20 пациентов, особенно при лечении онихолиза и подногтевого гиперкератоза с использованием ежедневной краткосрочной терапии.Мазь наносили на 30 минут ежедневно в течение 5 месяцев. Побочные эффекты включали местное раздражение и временное окрашивание ногтя [31].

Фторурацил — аналог пиримидина, который ингибирует тимидилатсинтазу. 5-фторурацил (5-ФУ) для местного применения в концентрациях 1% или 5% в различных носителях использовался при псориазе ногтей с непредсказуемыми результатами. В проспективном исследовании применение 1% раствора фторурацила два раза в день в течение 6 месяцев продемонстрировало заметное улучшение в отношении питтинга ногтей и гиперкератоза у 85% пациентов [32].Однако другое небольшое двойное слепое исследование не показало каких-либо преимуществ местного 1% лосьона с 5-ФУ в сочетании с мочевиной и пропиленгликолем. Кроме того, лечение усугубило онихолизис [28]. Сообщенные побочные эффекты, такие как боль, инфекция, потеря ногтей, гиперпигментация, онихолизис и раздражение кожи, в небольшом количестве проведенных исследований, являются причинами для ограничения его использования.

Витамин D ₃ аналогов кальципотриола, кальцитриола и такальцитола использовались при лечении псориаза ногтей путем ингибирования роста и дифференцировки кератиноцитов и подавления активности Т-клеток и продукции цитокинов [1, 7, 21, 33].В двойном слепом исследовании с участием 58 пациентов с псориазом ногтевого ложа было обнаружено, что местное применение мази кальципотриола два раза в день так же эффективно, как применение бетаметазона дипропионата два раза в день, в уменьшении подногтевого гиперкератоза через 3–9 месяцев [30]. Побочные эффекты включают околоногтевое раздражение, эритему и жжение [7]. Комбинированная терапия топическими кортикостероидами с аналогами витамина D ₃ , включая кальципотриол и такальцитол, оказалась эффективной, хотя стандартной схемы лечения не существует.Противовоспалительный эффект кортикостероидов вместе с антипролиферативным и иммуномодулирующим действием витамина D ₃ не только улучшает исход лечения, но и снижает риск побочных эффектов [8]. Rigopoulos et al. [26] продемонстрировали, что комбинированное лечение кремом кальципотриола (один раз в день, 5 дней в неделю) и кремом клобетазола пропионата (один раз в день, 2 дня в неделю) в течение 6 месяцев привело к 72% снижению подногтевого гиперкератоза. Синергетический эффект местного витамина D ₃ , который в основном влияет на ногтевое ложе, вместе с местным кортикостероидом, более эффективным в отношении матрикса ногтя, может обеспечить более безопасное и лучшее лечение псориаза ногтей [20, 21, 30].

Тазаротен — синтетический ретиноид, полученный из витамина А, который снижает гиперпролиферацию, дифференцировку и воспаление кератиноцитов. Исследования с использованием 0,1% геля тазаротена были проведены с успешными результатами при псориазе ногтей [25, 27]. Rigopoulos et al. [22] сообщили, что 0,1% крем тазаротена был так же эффективен, как крем клобетазола пропионата 0,05% в улучшении онихолиза, обесцвечивания, язвы и гиперкератоза через 12 недель в двойном слепом исследовании с участием 46 пациентов.В небольшом исследовании оценивали эффективность и безопасность 0,1% гидрофильной мази тазаротена при окклюзии при лечении псориаза ногтей у 6 пациентов. Клинически значимое улучшение поражения ногтей, особенно подногтевого гиперкератоза и онихолизиса, наблюдалось через 6 месяцев лечения [18]. Тазаротен для местного применения обычно хорошо переносится при легкой эритеме, местном раздражении, шелушении и жжении [25]. Комбинация тазаротена с местным кортикостероидом может быть полезной для уменьшения раздражения, вызываемого тазаротеном, при одновременном достижении усиленного эффекта с двумя разными молекулами [7].

Несколько исследований показали, что местный ингибитор кальциневрина, мазь такролимуса, может проникать через околоногтевую кожу и может использоваться для лечения дистрофии ногтей, вызванной красным плоским лишаем или хронической паронихией [7, 34]. Такролимус в 0,1% и 0,03% мази оказался эффективным при псориазе из-за его иммунодепрессивных свойств. Де Симоне и др. [19] сообщили о хороших клинических результатах при псориазе ногтей местного применения 0,1% мази такролимуса через 12 недель. Он оказался одинаково эффективным при поражении ногтевого ложа и матрикса без серьезных побочных эффектов.

В небольшом плацебо-контролируемом исследовании было показано, что препарат циклоспорина для местного применения улучшает точечную коррозию и онихолизис. 70% раствор циклоспорина, растворенный в масле, применялся у 8 пациентов в течение 12 недель, и у всех пациентов было зарегистрировано полное выздоровление или существенное улучшение [24]. Однако местный циклоспорин не так эффективен, как системная форма при псориазе ногтей, и необходимы дальнейшие исследования для оптимизации носителя и стабильности местного применения [35].

4.Внутриочаговая терапия

Несмотря на относительное количество контролируемых исследований, внутриочаговые инъекции кортикостероидов считаются стандартным методом лечения псориаза ногтей [1]. Триамцинолона ацетонид является наиболее широко используемым агентом в дозах 2,5–10 мг / мл в четыре места инъекции (два в проксимальную ногтевую складку и два в боковую ногтевую складку), применяемых один раз в два месяца в течение 5-6 месяцев. Инъекции в проксимальную часть ногтевого валика игольчатыми шприцами 28 и 29 размера или безыгольными инъекторами очень эффективны при лечении таких заболеваний ногтевого матрикса, как точечная коррозия или образование гребней [1, 9, 36].До 70–90% пациентов с псориазом с поражениями как матрикса ногтя, так и ногтевого ложа реагируют на стероиды внутри очага поражения, за исключением онихолиза, который показывает менее выраженный ответ. Инъекции кортикостероидов могут вызвать сильную боль, атрофию, дестигментацию, вторичную инфекцию, инклюзионные кисты, подногтевое кровоизлияние и разрыв сухожилий [9, 36]. Это лечение требует повторных инъекций.

Saricaoglu et al. [37] сообщили о случае тяжелой псориатической болезни ногтей, успешно вылеченной метотрексатом внутри очага поражения в дозе 2.5 мг еженедельно в течение 6 недель. Значительное улучшение подногтевого гиперкератоза и ямок сохранялось после 2 лет лечения. Самым главным ограничением терапии была сильная боль во время инъекций.

5. Фототерапия, лучевая терапия и лазерная терапия

Хотя фототерапия с узкополосным UVB и фотохимиотерапия с UVA, в дополнение к пероральному псоралену (PUVA), успешно использовались при псориазе, нет достаточных доказательств, подтверждающих их благотворное влияние при псориазе ногтей.Несколько небольших исследований показали, что ПУВА может помочь при псориазе ногтей с разными результатами. Язвы и онихолизис показали плохой ответ на лечение PUVA [38]. Недавнее исследование проникновения ультрафиолетовых лучей в ногтевую пластину нормального трупа человека показало, что ногтевая пластина полностью блокирует ультрафиолетовый свет В, но лишь минимальное количество ультрафиолета А проникает в ноготь [39]. Этим можно объяснить ограниченный эффект ПУВА при псориазе ногтей.

Поверхностная лучевая терапия, электронно-лучевая терапия и лучи Гренца редко используются для лечения псориаза ногтей с временными преимуществами.При лучевой терапии следует учитывать возможность локализованного фиброза и канцерогенеза [7, 8]. Мягкое рентгеновское излучение использовалось для лечения очень толстых псориатических ногтей в одном случае в дробных дозах 1,5 Гр, что в сумме составляет 13,5 Гр (43 кВ, 25 мА, алюминиевый фильтр 0,6 мм) с интервалами в 1 и 2 недели. Ногтевые пластины пришли в норму через 12 месяцев терапии [40].

В последние годы для лечения псориаза ногтей были описаны фотодинамическая терапия (PDT) и импульсный лазер на красителях (PDL) в связи с их доказанным воздействием на псориаз бляшечного типа.Мы использовали PDL 595 нм (размер пятна 7 мм, длительность импульса 1,5 мс, энергия 8–10 Дж / см ² ) при псориазе ногтей у 5 пациентов один раз в месяц в течение 3 месяцев со значительным улучшением, особенно в области ногтей. постельные поражения [41]. Средний балл по шкале NAPSI снизился с 21,2 на исходном уровне до 3 через 1 месяц после 3 сеансов. Treewittayapoom et al. [42] обнаружили, что PDL эффективен как при поражении ногтевого ложа, так и при поражении матрикса в сравнительном исследовании слева направо с участием 20 пациентов, оценивая эффект двух импульсов различной длительности (6 мс, 9 Дж / см ² против 0 .45 мс, 6 Дж / см ² оба с размером пятна 7 мм). Значительное снижение показателей NAPSI по сравнению с исходным уровнем наблюдалось в обеих группах через 6 месяцев после первого лечения, в то время как между группами с более длинной и более короткой продолжительностью импульса не было обнаружено значительных различий. Фернандес-Гуарино и др. [43] оценили эффективность PDT и PDL в лечении псориаза ногтей в сравнительном исследовании слева направо с участием 14 пациентов. Обе руки обрабатывались PDL 595 нм (7 мм, 6 мс, 9 Дж / см ² ) после 3-часовой окклюзии метиламинолаэвулиновой кислоты (MAL) на одну руку один раз в месяц в течение 6 месяцев.После 3-часовой окклюзии метиламинолаэвулиновой кислоты (MAL) на одну руку обе руки обрабатывали PDL 595 нм (7 мм, 6 мс, 9 Дж / см ² ) один раз в месяц в течение 6 месяцев. Они показали, что оба метода лечения были одинаково эффективны при поражениях ногтевого ложа и ногтевого матрикса; следовательно, МАЛ не сыграла никакой роли в улучшении лечения псориаза ногтей.

6. Системная терапия

Системное лечение может быть рекомендовано при тяжелом локализованном псориазе ногтей, когда местная или внутриочаговая терапия не дает результатов, или при лечении вульгарного псориаза средней и тяжелой степени, сопровождающегося поражением ногтей [4, 7, 9] () .

Таблица 2

Системные методы лечения псориаза ногтей.

Ретиноиды — это аналоги витамина А, которые влияют на дифференцировку, пролиферацию и иммуномодуляцию эпидермиса.Этретинат и его активный метаболит ацитретин использовались при псориазе. Тости и др. [46] показали улучшение показателей NAPSI в среднем на 41% после 6 месяцев лечения низкими дозами ацитретина (0,2–0,3 мг / кг / день) при псориазе ногтей. Ricceri et al. [50] сообщили о случае тяжелого псориаза ногтей, который показал заметное улучшение через 2 месяца терапии ацитретином в дозе 0,5 мг / кг в сочетании с мочевинным лаком для ногтей. Ацитретин может уменьшить толщину ногтя, что приведет к атрофии и хрупкости ногтя.Поэтому пациенты с утолщенными ногтями и тяжелым подногтевым гиперкератозом являются лучшими кандидатами на лечение ацитретином [8]. Поскольку ретиноиды обладают тератогенным действием и связаны со значительной гепатотоксичностью и гипертриглицеридемией, их следует применять при очень устойчивом и тяжелом поражении ногтей [7].

Хотя об эффективности метотрексата и циклоспорина при псориазе бляшечного типа сообщалось ранее, в литературе имеется мало публикаций, касающихся эффективности двух лечебных агентов при поражении ногтей.Syuto et al. [47] сообщили, что системные циклоспорин в низких дозах успешно лечит псориаз ногтей с улучшением показателей более чем у 90% пациентов. Начальная доза составляла 3 мг / кг / день два раза в день и была снижена до 1,5 мг / кг / день за один прием, когда наблюдалось улучшение. Циклоспорин перорально (3,5–4,5 мг / кг / день) в сочетании с кремом кальципотриола для местного применения (50 мкг г / кг / день) оказался более эффективным с низким риском рецидива псориаза ногтей по сравнению с результатами. пациентов, получавших только циклоспорин [48].В исследовании Mahrle et al. [49] 210 пациентов были рандомизированы для перорального приема циклоспорина (2,5–5 мг / кг / день) или этретината (0,5–0,75 мг / кг / день) в течение 10 недель, и в обеих группах было показано значительное облегчение поражения ногтей. . На втором этапе этого исследования либо системная терапия была прекращена и переведена на местный дитранол, либо циклоспорин был снижен на 12 недель. Сообщалось, что в группе с уменьшенным дозированием циклоспорина наблюдалось значительное улучшение поражения ногтей.

Gümüşel et al.[45] сравнили эффективность и безопасность метотрексата и циклоспорина при псориатическом поражении ногтей 34 пациентов в рандомизированном слепом исследовании с использованием показателей NAPSI в качестве объективной оценки результатов лечения. Первоначальная доза метотрексата составляла 15 мг / неделю подкожно и была уменьшена через 3 месяца лечения. Начальная доза циклоспорина составляла 5 мг / кг / день и постепенно снижалась до 2,5–3,5 мг / кг / день. После 6 месяцев лечения они пришли к выводу, что оба препарата были одинаково и умеренно эффективны при псориазе ногтей.Было обнаружено, что метотрексат более эффективен при поражении матрикса ногтя, тогда как циклоспорин более эффективен при поражении ногтевого ложа.

В ретроспективном исследовании Sánchez-Regeña et al. [44], сравнивая классические и биологические методы лечения псориаза ногтей, было показано, что все классические и биологические системные методы лечения, включая циклоспорин, ацитретин, метотрексат и PUVA, значительно снижают тяжесть псориаза ногтей, за исключением узкополосного псориаза. UVB (NUVB).Среди классических методов лечения улучшение псориаза ногтей было более заметным у пациентов, получавших циклоспорин. Однако процент изменения оценки NAPSI был значительно выше при биологической обработке.

7. Биологические методы лечения

В последнее десятилетие внедрение биологических агентов, используемых для лечения бляшечного псориаза и псориатического артрита, предоставило безопасный и высокоэффективный вариант лечения тяжелых заболеваний ногтевого ложа и матрикса.Как противоопухолевый некроз- α (TNF- α ), так и терапия, нацеленная на Т-клетки, были полезны при рефрактерном тяжелом псориазе ногтей [8]. Хотя было показано, что биологические методы лечения являются эффективными при псориазе ногтей, инфликсимаб, по-видимому, является наиболее эффективным вариантом с наиболее убедительными доказательствами [7, 51–54] ().

Таблица 3

Биологические методы лечения псориаза ногтей.

Инфликсимаб представляет собой химерное моноклональное антитело IgG1 человека и мыши против TNF- α , который действует путем нейтрализации его биологической активности.Его вводят внутривенно в дозе 0,5 мг / кг на 0, 2, 6 неделях и повторяют каждые 8 ​​недель. В первом исследовании, оценивающем эффективность инфликсимаба при псориазе ногтей, 25 пациентов с псориазом бляшечного типа или псориатическим артритом достигли 50% снижения средних показателей NAPSI на 14 неделе, в то время как на 22 неделе средний балл NAPSI составил 0 [53] . В 50-недельном РКИ (рандомизированное контролируемое исследование) инфликсимаба у 240 из 305 пациентов с псориазом ногтей в группе лечения началось исчезновение болезни ногтей уже на 10 неделе, полное исчезновение — у 44.7% пациентов на 50-й неделе. В группе лечения наблюдалось улучшение показателей NAPSI на 26,8% и 57,2% на 10-й и 24-й неделе, соответственно, в то время как в группе плацебо наблюдалось ухудшение. С другой стороны, когда группа плацебо была переведена на терапию инфликсимабом на 24 неделе, они достигли показателей NAPSI, сравнимых с оценками, полученными в группе исходного лечения [54]. Дальнейшая оценка результатов показала, что снижение баллов по шкале NAPSI было устойчивым после 1 года непрерывной терапии инфликсимабом [54, 70].Ретроспективный анализ 48 пациентов с поражением ногтей подтвердил эффективность терапии инфликсимабом при псориазе ногтей с быстрыми и стойкими улучшениями. На 14-й неделе более чем на 50% наблюдалось снижение средних баллов по шкале NAPSI у 85,4% пациентов. Улучшение псориаза ногтей продолжалось между 14 и 38 неделями с дальнейшим снижением показателей NAPSI [55]. Аналогичным образом, в другом исследовании 18 пациентов с псориазом и псориатическим артритом значительное улучшение было отмечено у большинства пациентов после третьей инфузии инфликсимаба, при этом средний балл по шкале NAPSI снизился с 55.8 на исходном уровне до 29,8 на 14 неделе. На 38 неделе было продемонстрировано почти полное исчезновение псориатического поражения ногтей [56]. Сообщается также, что ответ на терапию инфликсимабом эффективен у пациентов с тяжелым псориазом ногтей, резистентным к другим системным методам лечения [71].

Адалимумаб представляет собой рекомбинантное моноклональное антитело человека IgG1 против TNF- α . Его вводят подкожно в дозе 40 мг каждые две недели, обычно перед нагрузочной дозой 80 мг. В исследовании с участием 21 пациента, получавшего адалимумаб от псориаза или псориатического артрита с сопутствующим заболеванием ногтей, улучшение наблюдалось уже через 12 недель как на ногтях рук, так и на ногах [59].Для ногтей на руках было почти 50% снижение средних баллов по шкале NAPSI на 12-й неделе и почти полное исчезновение на 24-й неделе. В другом исследовании, оценивающем эффективность адалимумаба при псориазе ногтей у 259 пациентов с псориатическим артритом, в ходе 12-недельного исследования. средний балл по шкале NAPSI снизился на 44% к 24 неделе [58]. В рандомизированном контролируемом исследовании ладонно-подошвенного псориаза 28 из 36 пациентов с поражением ногтей получали терапию адалимумабом в течение 16 недель и показали более высокий средний процент улучшения NAPSI по сравнению с группой, получавшей плацебо (50% против 8%).На 16 неделе пациенты из группы плацебо были переведены на получение активного лечения, а среднее улучшение 38% было зарегистрировано в NAPSI на 28 неделе [57].

Этанерцепт представляет собой растворимый слитый белок человеческого рецептора TNF- α . Он связывает TNF- α с большей аффинностью, чем природные рецепторы, так что TNF- α становится биологически неактивным. Этанерцепт вводят подкожно, обычно в дозе 50 мг два раза в неделю в течение 3 месяцев, а затем один раз в неделю.В проспективном исследовании пациентов с псориазом бляшек средней и тяжелой степени тяжести этанерцепт лечили 69 пациентов с псориазом ногтей. Одна группа лечения получала этанерцепт 50 мг один раз в неделю в течение 24 недель. Другая группа лечения получала этанерцепт 50 мг два раза в неделю в течение первых 12 недель и один раз в неделю в течение следующих 12 недель. Наблюдалось значительное улучшение средних баллов по шкале NAPSI на 24 неделе в обеих группах, при этом у значительного числа пациентов отмечалось полное выздоровление. Оба режима лечения оказались эффективными при псориазе ногтей [60].В ретроспективном анализе РКИ, в котором пациенты были рандомизированы для непрерывного приема (25 мг два раза в неделю в течение 54 недель) или приостановленного приема (50 мг два раза в неделю до 12 недель, а затем по 25 мг два раза в неделю в случае рецидива. ) терапии этанерцептом обследовано 564 пациента с поражением ногтей. Средние показатели NAPSI улучшились на 28,9% на 12 неделе и на 51% на 54 неделе, в то время как полное разрешение наблюдалось у 30% пациентов [61]. Имеются также сообщения о случаях, демонстрирующих быстрое и заметное улучшение псориаза ногтей при терапии этанерцептом [72–74].

Голимумаб — человеческое моноклональное антитело против TNF- α . Его вводят подкожно. В РКИ голимумаба при псориатическом артрите реакция на поражение ногтей у 287 пациентов была оценена как вторичный результат. Пациенты в группе лечения получали голимумаб по 50 или 100 мг каждые 4 недели до 24-й недели. Значительное улучшение симптомов ногтей наблюдалось у пациентов, получавших голимумаб, уже на 14-й неделе в группе 50 мг и 100 мг, со снижением NAPSI. оценка 25% и 43% к 14 неделе и 33% и 54% к 24 неделе, соответственно [62].

Алефацепт представляет собой рекомбинантный слитый белок человека, состоящий из антигена-3, ассоциированного с функцией лимфоцитов (LFA-3), и Fc-части человеческого IgG. Он связывается с рецептором CD2 на Т-клетках и тем самым блокирует взаимодействия Т-клеток с антигенпрезентирующими клетками. Кроме того, он запускает апоптоз Т-клеток памяти и, таким образом, снижает количество патогенных Т-клеток и воспалительную реакцию. Его вводят еженедельно либо по 15 мг внутримышечно, либо по 7,5 мг внутривенно, обычно в течение 12 недель.В литературе есть несколько исследований с небольшим количеством пациентов, оценивающих эффективность алефасепта при псориазе ногтей. В группе из 6 пациентов с псориазом ногтей легкой степени, после 12 недель внутримышечного лечения этанерцептом, 3 продемонстрировали улучшение показателей NAPSI на 30% или более на 18 неделе, в то время как 1 не изменился, а 2 ухудшились [65]. Аналогичным образом в группе из 8 пациентов, у 5 из которых был псориаз ногтей от умеренной до тяжелой, у 3 пациентов наблюдалось улучшение, у 3 — без изменений и у 2 — ухудшение [63].В другом исследовании с участием 15 пациентов с тяжелым псориазом ногтей исходные показатели NAPSI снизились на 39% на 24 неделе после 12 недель внутримышечной терапии [64, 75].

Устекинумаб представляет собой человеческое моноклональное антитело, которое связывается с общей субъединицей p40 цитокинов интерлейкина (IL) -12 и IL-23, чтобы ингибировать их биологическую активность, как следствие, снижает уровень IL-17A и IL-17F и, таким образом, блокирует дифференциация и пролиферация популяций T-хелперов (T _H ) -1 и T _H -17.Его вводят подкожно в дозе 45 мг (90 мг, если вес пациента> 100 кг), обычно на 0, 4 неделях и каждые 12 недель после этого. В сообщении о случае псориаза ногтей, не поддающегося лечению этанерцептом, полное улучшение было отмечено после второй подкожной инъекции устекинумаба в дозе 45 мг на 8-й неделе [75]. Игараши и др. [68] рандомизировали 158 пациентов с бляшечным псориазом, которые получали устекинумаб в дозе 45 или 90 мг на 0, 4 и каждые 12 недель или плацебо с переходом на устекинумаб на 12 неделе.Среди 102 пациентов с псориазом ногтей улучшение показателей NAPSI было значительным на 12-й неделе и продолжало расти с 12-й до 64-й недели со снижением на 57% в группе 45 мг и 68% в группе 90 мг на 64-й неделе. В исследовании из 27 пациентов с бляшечным псориазом средней и тяжелой степени с поражением ногтей был продемонстрирован отличный ответ на устекинумаб. Показатели NAPSI улучшились на 42,5% на 16 неделе, на 86,3% на 28 неделе и на 100% на 40 неделе [66]. Сообщалось также, что устекинумаб эффективен в случае парадоксального псориаза с тяжелым поражением кожи головы и ногтей, который развился после терапии адалимумабом при псориатическом артрите [76].В недавно опубликованной серии случаев из 13 пациентов, которые ранее лечились по крайней мере четырьмя биологическими препаратами с неутешительными результатами, пациенты получали устекинумаб либо в виде монотерапии 90 мг, либо в комбинации 45 мг с метотрексатом или циклоспорином. Средний процент снижения показателя NAPSI составил 31,8% на 12 неделе. Два пациента лечились в комбинации с циклоспорином в дозе 100 мг два раза в день. полностью излечили псориаз ногтей на 12 неделе [67]. После того, как будет доказана долгосрочная безопасность и эффективность, устекинумаб может стать эффективным вариантом лечения псориаза ногтей.

Бриакинумаб, как и устекинумаб, представляет собой моноклональное антитело против субъединицы p40 цитокинов IL-12 и IL-23. Его вводят подкожно. В РКИ с участием 317 пациентов с псориазом пациенты были рандомизированы для приема либо бриакинумаба (200 мг на 0-й и 4-й неделях, затем 100 мг каждые 4 недели, с 8-й по 48-ю неделю) или метотрексата (5-25 мг в неделю, с 8-й по 48-ю неделю). с 0 по 51 неделю). Хотя первичной конечной точкой исследования была оценка улучшения показателей PASI, одна из вторичных конечных точек эффективности включала изменение показателей NAPSI целевого ногтя, которое было значительно ниже в группе бриакинумаба на 24 и 52 неделе. по сравнению с группой метотрексата [69].

Все биологические агенты, доступные в настоящее время для лечения псориаза бляшек, по-видимому, эффективны при лечении тяжелого псориаза ногтей, хотя ни один конкретный агент не одобрен для этой цели [7]. В группе экспертов участники полностью согласились с тем, что полное очищение ногтей является достижимой целью при использовании биологической терапии у пациентов с псориазом с поражением ногтей [52]. Однако данные о долгосрочной безопасности использования этого класса терапии все еще изучаются, поэтому следует тщательно взвесить возможные риски лечения [52].Большинство исследований, оценивающих эффективность биологических агентов при псориазе ногтей, являются предварительными [77]. Среди них только инфликсимаб и голимумаб оценивались в РКИ, и были достигнуты значительные улучшения в лечении псориаза ногтей по сравнению с плацебо [62, 70]. Следует отметить, что в исследовании II фазы иксекизумаба, моноклонального антитела против IL-17 для лечения хронического псориаза бляшек, уже через 2 недели было зарегистрировано значительное улучшение показателей NAPSI с впечатляющим профилем безопасности [78].

8.Лечение псориаза ногтей у детей

Несмотря на частое начало псориаза в детстве, подтвержденных клинических данных по эпидемиологии и лечению псориаза ногтей у детей недостаточно. В недавнем многоцентровом исследовании, проведенном в США, было обнаружено, что 39,2% из 181 ребенка с псориазом имеют поражение ногтей [79]. Аналогичные результаты были получены из Кувейта (37,81%), хотя более чем в половине случаев изменения, в том числе язвы, были настолько незаметными, что дети не знали о них [80].Псориаз ногтей чаще встречается у мальчиков, что, вероятно, связано с кебнеризацией [78, 79]. Нет исследований эффективности и безопасности различных методов лечения псориаза ногтей у детей. Отсутствие клинических данных соответствует отсутствию лицензии на использование в педиатрии многих доступных методов лечения [81].

Данные о лечении псориаза ногтей были получены из эпидемиологического исследования педиатрического псориаза в Турции. Тринадцать детей с псориазом ногтей лечились сильнодействующими местными стероидными мазями от онихолиза и гиперкератоза ногтевого ложа; однако результаты были неудовлетворительными [82].В пилотном исследовании с участием 4 детей для определения эффективности триамцинолона ацетонида внутри очага поражения при лечении язвы ногтей у детей после однократной дозы степень изъязвления снизилась в среднем на 15% во втором месяце и на 42% в течение второго месяца. четвертый месяц [83].

В одном описании случая только псориаза ногтей у 6-летней девочки было обнаружено, что 0,05% гель тазаротена, применяемый ежедневно в течение 8 недель, был эффективным, особенно при гиперкератозе ногтевого ложа [84]. 13-летняя девочка с 3-летней историей эпизодических пустулезных высыпаний на большом пальце правой руки и псориазиформных изменений на пальцах правой руки с клиническим диагнозом Acrodermatitis Continua of Hallopeau хорошо ответила на местное применение 0.1 мг / мл масла экстракта индиго натурального [85]. Indigo naturalis, китайское лечебное средство на травах, извлекаемое из листьев растений, несущих индиго, обладает антипсориатическим действием. В другом отчете о случае Acrodermatitis Continua of Hallopeau у 2-летнего мальчика, выявляющем тяжелую дистрофию ногтей 19 ногтей, которые были устойчивы к окклюзии клобетазола и пимекролимуса и перорального приема ацитретина и метотрексата, сообщалось, что он продемонстрировал превосходный ответ на комбинированное лечение. лечение талидомидом (50 мг / день в течение 5 месяцев) и широкополосной ультрафиолетовой гребенкой B (2 месяца) [86].

При псориазе ногтей у детей комбинация кальципотриена (кальципотриола) и бетаметазона дипропионата представляется рациональным и простым подходом, поскольку оба вещества оказались безопасными и эффективными у детей [87].

9. Выводы

Поскольку тяжелая псориатическая болезнь ногтей может привести к функциональным или эмоциональным нарушениям, даже как единственное проявление псориаза, лечение должно быть индивидуальным для каждого пациента. Местные подходы или лазерное лечение могут быть подходящими для ограниченного заболевания или могут принимать участие в комбинированной терапии для более тяжелого заболевания, в то время как классические системные агенты или биологические методы лечения сохраняются для тяжелых случаев с обширным кожным заболеванием или псориатическим артритом.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки